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Dépêche AMP du 22 octobre 2009 : La notion de marge d'exploitation a fait débat au colloque sur les CHU

jeudi 22 octobre 2009


PARIS, 22 octobre 2009 (APM) - L’intérêt pour les hôpitaux de dégager une marge afin de garder de l’autonomie a fait débat mercredi lors du colloque "les CHU : crise de vocation ou crise de confiance ?", organisé à Paris par les conférences hospitalo-universitaires, la chaire santé de Sciences Po et l’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP).

Gérard de Pouvourville, professeur titulaire de la chaire Essec santé, a insisté sur l’importance pour les hôpitaux de réaliser cette marge brute, suscitant un brouhaha dans l’assemblée.

Pour lui, "une organisation quelle qu’elle soit, publique ou privée, n’a d’autonomie que si elle dégage une marge d’exploitation", c’est-à-dire qu’elle a des "marges de manoeuvre et des leviers d’autonomie".

Il a expliqué que ce terme de marge d’exploitation ne correspondait pas au "profit" mais représentait la capacité d’autofinancement d’un hôpital pour son développement.

"Si un hôpital ne veut pas dégager une marge d’exploitation, il devient totalement dépendant des bailleurs de fonds pour financer son développement", a-t-il observé. "Ce n’est peut-être pas très grave quand on est l’AP-HP [Assistance publique-Hôpitaux de Paris] et qu’on pense avoir assez de relais politiques pour pouvoir obtenir ce qu’on veut au niveau national", a ajouté Gérard de Pouvourville, suscitant à nouveau des remous dans l’assemblée de représentants des CHU.

Il a mis en garde les établissements qui sont "dans un jeu de négociation permanente" avec leurs bailleurs de fonds pour savoir comment ils vont obtenir des rallonges pour financer leurs déficits. "Si vous pensez que ce jeu est plus payant pour vous que le jeu [visant à dégager une marge], à mon avis vous vous trompez" car il ne va pas durer du fait des "inégalités énormes d’accès aux ressources" qu’il génère entre les établissements, a-t-il ajouté.

"Cet accès aux ressources est quasiment uniquement lié à des effets de réputation et à des réseaux de pouvoir politique", ce qui "n’est plus tolérable" et correspond à une "dépendance totale" des établissements, a ajouté Gérard de Pouvourville.

Lors des questions, un participant de la salle a insisté sur le fait que la notion de marge brute d’autofinancement s’appliquait à une "entreprise capitaliste mais pas à l’hôpital". Il a repris
> l’argument avancé à plusieurs reprises par le Pr André Grimaldi, responsable du mouvement de défense de l’hôpital public (MDHP), pour dénoncer la tarification à l’activité (T2A) et selon lequel, pour dégager une marge, il valait mieux amputer les pieds des diabétiques que les soigner.

Gérard de Pouvourville a vivement réfuté cet exemple le qualifiant d’"absurde". Il a estimé que cet exemple était fondé sur un raisonnement en chiffre d’affaires et non sur la marge et que "très peu d’établissements publics" étaient actuellement capables de savoir s’ils dégageaient une marge.

Le Pr Grimaldi, animateur de la table ronde, a tenu à exposer son point de vue en dénonçant cet "éloge de la marge".

Il a rappelé que la notion "d’activités rentables qui paieront les activités non rentables" était "affolante" pour les médecins. Pour lui, la T2A n’est adaptée qu’à l’évolution de la médecine "vers la médecine industrielle (...) plus technique, plus codifiée plus procédurale et de gravité moyenne" qui est "aveugle" car "elle rentre dans le champ des gestionnaires et des économistes".

Il a souligné que demander à un service d’augmenter son activité de 5% correspondait à un "viol éthique", sous les applaudissements de la salle.

RISQUE DE HAUSSE DES CONTRAINTES A LA SORTIE DE CRISE

Le délégué général de la Fédération hospitalière de France (FHF), Gérard Vincent, a par ailleurs remarqué que les tarifs risquaient de ne progresser que de 0,2% ou 0,5% en 2010, même si l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier devrait progresser de 2,8%.

Il a expliqué la différence par le fait que les établissements verraient leurs recettes augmenter de 2,8% uniquement si leur activité progressait en volume de 1,7%.

Si un établissement ne fait pas 1,7% d’activité supplémentaire, "il plonge", a observé Gérard Vincent.

Il a indiqué que la FHF se battait pour "freiner cette tendance" qui posait la question de la pertinence des actes.

S’agissant de la progression de 2,8% de l’Ondam hospitalier, il a observé que ce n’était "pas si mal que ça". Pour lui, cette hausse s’explique notamment par le fait que le secteur hospitalier est considéré comme un "amortisseur de crise". Après la sortie de crise, les contraintes pourraient être encore plus fortes, a mis en garde Gérard Vincent.

cb/ab/APM polsan


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