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Dépêche APM du 10 avril 2008 : Les 16 propositions de la commission Larcher

jeudi 10 avril 2008


PARIS, 10 avril 2008 (APM) - La commission Larcher sur les missions de l’hôpital a formulé 16 propositions qui sont détaillées dans un rapport remis jeudi au président de la République, Nicolas Sarkozy.

Gérard Larcher remettra son rapport à 11 heures au Palais de l’Elysée, en présence de la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, Roselyne Bachelot, et des membres de la commission.

La commission, qui avait été installée le 16 octobre 2007 par Nicolas Sarkozy lors d’un déplacement à Bordeaux, a mené plus de 200 auditions au cours des six derniers mois et a participé à des réunions organisées en Aquitaine, Basse-Normandie, Languedoc-Roussillon, Lorraine, Nord-Pas-de-Calais et Pays de la Loire.

Les propositions sont regroupées selon quatre thèmes : aménager les relations entre l’hôpital et son environnement ; organiser l’offre de soins hospitalière au niveau des territoires ; donner plus de souplesse et de responsabilité pour améliorer la performance de l’hôpital ; développer l’enseignement et la recherche.

1) Aménager les relations entre le monde hospitalier et son environnement pour mieux répondre aux besoins des patients et assurer la continuité des prises en charge :

- Favoriser l’adéquation des prises en charges en développant une offre d’aval adaptée : redéploiement de l’offre vers le moyen séjour et le médico-social

- Assurer la continuité du parcours de soins entre l’hôpital, médecine de ville, moyen séjour, institutions sociales et médico-sociales : affirmer cette mission de l’hôpital dans les référentiels (certification, EPP) et faciliter la communication entre acteurs (messageries, secrétariat,...) ; mieux intégrer la dimension sociale et médico-sociale de l’hospitalisation (aménagement du retour à domicile, organisation de la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles)

- Développer les formes d’exercice pluridisciplinaire en ville : en fonction des réalités locales, permettre aux hôpitaux, notamment aux hôpitaux locaux, d’apporter un support aux formes d’exercice innovantes

- Améliorer l’organisation des soins non programmés : confier à la future agence régionale de santé (ARS) une mission d’organisation globale (régulation, transport, permanence des soins, urgences) ; améliorer la régulation ; mutualiser la permanence entre les praticiens des différents établissements de santé ; organiser les consultations non programmées à l’hôpital ; veiller à l’égalité des chances dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC).

2) Au niveau des territoires, organiser l’offre de soins hospitalière pour offrir une qualité de service au meilleur coût :

- Favoriser le développement de complémentarités entre hôpitaux publics sous la forme de communautés hospitalières de territoire : projet médical commun intégrant le court séjour, le moyen et long séjour ; incitation forte à des rapprochements volontaires

- Aménager les conditions de prise en charge de l’offre de soins par les cliniques privées : développer de nouvelles formes contractuelles pour la participation aux missions de service public, garanties par un cadre ferme et intégrant l’accessibilité financière, préciser les conditions d’adhésion des médecins à ces missions (convention tripartite, nouvelle compétence pour la CME) et mieux objectiver les coûts de ces missions ; veiller au respect du droit de la concurrence lors des opérations de concentration par une meilleure définition des segments de marché

3) Préserver l’avenir de l’hôpital public en garantissant son dynamisme :

- Faire évoluer les règles de gouvernance interne de l’hôpital public pour améliorer son pilotage : transformer le conseil d’administration en conseil de surveillance ; dans le cadre d’ARS compétentes sur la globalité de la gestion du risque, diversifier sa composition en intégrant notamment un directeur de caisse d’assurance maladie ; resserrer le conseil exécutif et le transformer en directoire dont le président serait le directeur et le vice-président le président de la CME

- Dynamiser la gestion des directeurs d’hôpitaux : diversification des viviers de recrutement, accompagnement des carrières, nomination par le directeur d’ARS (sauf pour le directeur général de CHU) après sélection par le centre national de gestion (CNG) sur des critères managériaux

- Moderniser le statut de l’hôpital public : liberté d’organisation, assouplissement des procédures (en matière de marchés publics, application du régime de l’ordonnance du 6 juin 2005, fin de la séparation des fonctions d’ordonnateur et de comptable)

- Développer l’efficience : centrer le contrôle des hôpitaux sur l’efficience et la qualité en valorisant les outils de la performance, certifier les comptes

- Offrir aux médecins des cadres d’exercice souples et valorisants : outre le statut actuel, développer un cadre statutaire aménagé (rémunération tenant compte de l’activité et de valences) et unifier le cadre contractuel pour le rendre attractif et favoriser les exercices mixtes

- Développer les perspectives des professionnels non médicaux : dans le cadre du statut, mise en place du LMD, développement de nouveaux métiers (coordination), délégation d’actes. Développer l’intéressement

4) Développer l’enseignement et la recherche :

- Renforcer le pilotage de l’enseignement et de la recherche : pilotage national par un comité interministériel, mise en place d’une agence de moyens et évaluation par l’AERES ; pilotage interrégional en lien avec les ARS ; articulation entre les conventions hospitalo-universitaire et les conventions quadriennales des universités et directeur scientifique au niveau local

- Labelliser les équipes d’enseignement et de recherche, y compris des équipes exerçant hors des CHU

- Adapter la formation médicale et paramédicale : passerelle entre filières par le biais du LMD ; adaptation des flux aux besoins régionaux ; enrichissement des contenus et diversification des profils des étudiants ; renforcer la formation médicale continue hospitalière

- Conforter le dynamisme de la recherche : développer les collaborations avec l’industrie ; élargir les champs de la recherche

(Rapport de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par Gérard Larcher, 102 pages)

cb/eh/APM polsan


La commission Larcher préconise la création de communautés hospitalières de territoire

PARIS, 10 avril 2008 (APM) - La commission présidée par Gérard Larcher préconise d’accompagner le rapprochement d’hôpitaux publics sous la forme de communautés hospitalières de territoire fondées sur des projets médicaux communs.

Basées sur le découpage géographique arrêté dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire (Sros), les communautés hospitalières de territoire (CHT) seront, de par la loi, une nouvelle catégorie d’établissement public créé autour d’un socle commun en termes de plateau technique et d’activités médicales et comportant des compétences obligatoires et des compétences facultatives définies par convention, explique la commission dans son rapport de plus de 100 pages qui doit être remis jeudi au président de la République.

Leur objectif, résume la commission, est de rechercher une "taille critique" pour renforcer le management et constituer des équipes médicales.

Pilotées chacune par une équipe de direction commune, les CHT devraient définir un projet commun pour leurs activités, "définissant clairement les complémentarités et les spécialisations d’activité recherchées".

Pour la commission, il est "souhaitable" que les établissements de territoire disposent d’un "certain nombre d’éléments clés de plateau technique", en particulier la réanimation et les soins intensifs en cardiologie et une unité neurovasculaire ’si possible’".

Les CHT devront disposer de compétences stratégiques, incluant la politique de formation, les systèmes d’information et les politiques de coopération et de qualité.

Elles devront aussi se voir déléguer des compétences par les établissements de la communauté dans une optique de mutualisation, comme la gestion des ressources humaines, la gestion des programmes d’investissement, la gestion des médecins et des cadres, les fonctions logistiques support, la gestion des risques, la certification et la gestion des comptes.

La commission recommande d’encourager ces rapprochements par des incitations "fortes" en termes financiers et d’aides à l’investissement.

Elle précise que les relations entre les communautés hospitalières de territoire et les établissements privés seront définies dans des projets de santé de territoire.

Ces projets répartiront les missions de service public entre les différents établissements, cette répartition trouvant ensuite sa traduction dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qui seront conclus entre la future agence régionale de santé (ARS) et les établissements.

Les rapprochements d’hôpitaux publics "ne s’opposent pas au développement de coopération public-privé", précise la commission. "Ils offrent une réponse à des situations de concurrence entre hôpitaux publics dans une logique de spécialisation et de complémentarité".

La commission préconise de réaliser une évaluation des CHT "dans les deux ans".

LES CHU INTEGRERONT LES COMMUNAUTES

Elle précise par ailleurs que les CHRU "ont la faculté d’intégrer une CHT", le directeur général du CHU devenant directeur général de la communauté.

Des conventions seront passées entre les CHRU et les CHT pour définir l’organisation des soins de recours, la participation des CHT à la formation médicale et aux activités de recherche clinique.

En ce qui concerne l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), les Hospices civils de Lyon (HCL) et l’Assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM), elle estime qu"’une réflexion doit être menée sur leur organisation interne et territoriale.

"Cette organisation doit être fondée d’une part sur les liens avec l’université et d’autre part sur le principe d’une forte subsidiarité permettant un pilotage allégé", explique-t-elle.

san/eh/APM polsan


Le rapport Larcher propose de transformer le conseil d’administration en conseil de surveillance et le conseil exécutif en directoire

PARIS, 10 avril 2008 (APM) - Le rapport Larcher propose de transformer le conseil d’administration des hôpitaux en un conseil de surveillance et le conseil exécutif en un directoire.

Si les apports de la nouvelle gouvernance "ne doivent pas être compromis", cette réforme encore "inachevée" se heurte à des "difficultés" du fait de la "complexité des structures et des procédures" et de la "distance entre les agents et les lieux de décision".

Le conseil d’administration "peut se trouver placé dans des situations d’arbitrage difficile entre des objectifs parfois contradictoires", constate la commission. Il "ne porte pas la responsabilité financière de l’établissement", ajoute-t-elle.

L’évaluation du directeur, nommé par l’Etat, "ne prend qu’insuffisamment en compte la recherche d’efficience de son établissement".

Le conseil exécutif est pour sa part un "organe intéressant mais qui n’a pas levé certaines ambiguïtés de son rôle, entre lieu de concertation et de décision, du fait de sa composition", cette instance pouvant en effet comprendre jusqu’à 16 membres.

Face à ces constats, la commission Larcher juge nécessaire de "faire évoluer les règles de la gouvernance interne des hôpitaux publics", non pas pour remettre en cause la réforme en cours, mais pour assurer "un meilleur exercice, par chacun, de ses responsabilités".

Elle suggère de transformer le conseil d’administration en conseil de surveillance, en recentrant ses missions sur la validation de la stratégie et la surveillance des équilibres économiques et financiers et en diversifiant sa composition.

Elle propose de prévoir trois collèges : un collège d’élus représentant les établissements membres de la communauté de territoire (CHT), un collège de représentants du personnel médical et non médical des établissements, et un collège de personnalités qualifiées, de représentants des usagers et de représentants des professionnels libéraux.

La commission propose aussi d’introduire un représentant de l’assurance maladie "disposant d’un droit d’évocation sur la politique de gestion du risque engagé par l’agence régionale de santé (ARS) au sein du territoire".

Le président de l’instance serait élu par le premier et le troisième collèges parmi les élus et les personnalités qualifiées.

UN DIRECTOIRE RESSERRE

La commission préconise par ailleurs de transformer le conseil exécutif créé dans le cadre de la nouvelle gouvernance en un "directoire", présidé par le chef d’établissement et vice-présidé par le président de la Commission médicale d’établissement (CME).

Elle souhaite que la composition de cette instance soit "resserrée" par rapport à la situation actuelle et que ses membres soient des représentants des responsables de pôle et le directeur des soins.

Le président du directoire recevrait une lettre de mission du directeur de l’ARS.

Il pourrait être mis fin aux fonctions du président et du vice-président du directoire. Dans ce cas, la CME élira un nouveau président.

La commission appelle à la poursuite de la nouvelle gouvernance "par des délégations de gestion effectives aux responsables de pôles, en appliquant le principe de subsidiarité".

NOUVELLE PROCEDURE DE NOMINATION DES DIRECTEURS

Conformément à la demande de Nicolas Sarkozy, elle émet également des propositions visant à "mieux garantir l’adéquation des recrutements sur les fonctions de chef d’établissement".

Elle suggère d’élargir les possibilités de recrutement des chefs d’établissement, y compris les directeurs généraux des communautés hospitalières de territoire (GHT) et des directeurs généraux de CHU, hors du corps des directeurs d’hôpitaux et hors du corps de la fonction publique.

"Des cadres issus du privé, des médecins ou tout autre personne qualifiée pourrait, après validation par un comité de sélection, prendre la direction d’un établissement pour des objectifs et une durée déterminée".

Elle propose d’instaurer une validation des qualifications des candidats selon les méthodes mises au point par les cabinets de recrutement pour les cadres dirigeants d’entreprise.

"Cette fonction sera confiée au Centre national de gestion (CNG) qui l’exercera sous la contrôle d’une commission d’experts indépendants, avec la faculté de recourir à des cabinets de recrutement".

Considérant qu’il faut rendre "plus efficaces" les conditions de nomination et par voie de conséquence, les cessations de fonctions des chefs d’établissement, elle propose une nouvelle procédure de nomination consistant en un examen des candidatures par le conseil de surveillance, la validation des qualifications par le CNG, et une nomination par le directeur de l’ARS du candidat retenu par le conseil de surveillance, avec faculté de recours au niveau ministériel.

Par corrélation, le directeur de l’ARS aurait la possibilité de demander le placement du directeur en position de recherche d’affectation.

La commission estime que la nomination des DG de CHU en conseil des ministres pourrait être "généralisée" "en raison de l’importance de ces établissements".

Le mandat d’un chef d’établissement serait à durée limitée sur la base d’une lettre de mission.

san/eh/APM polsan


La commission Larcher propose de sortir les hôpitaux du code des marchés publics

PARIS, 10 avril 2008 (APM) - La commission Larcher propose dans son rapport de sortir les établissements publics de santé du code des marchés publics pour les soumettre aux seules règles de transparence européenne.

Afin de rendre plus réactifs les établissements publics et de redonner de la souplesse à leur gestion, la commission suggère de leur appliquer le régime de l’ordonnance du 6 juin 2005, qui fixe "les règles applicables aux marchés passés par les pouvoirs adjudicateurs (au sens du droit communautaire) non soumis au code des marchés publics".

Ce régime concerne actuellement les organismes de droit privé ou public, dotés de la personnalité juridique, qui ont été créés pour satisfaire spécifiquement des besoins d’intérêt général et ayant un caractère autre qu’industriel et commercial, explique le rapport en précisant que dans le domaine hospitalier, il peut donc s’appliquer "sous conditions" aux établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH), aux groupements de coopération sanitaire (GCS) et aux groupements d’intérêt public (GIP).

Les achats hospitaliers représentent actuellement 13 milliards d’euros par an, note la commission.

Malgré les réformes récentes du code des marchés publics, elle souligne qu’en accord avec le rapport Stoleru (cf dépêche APM CBKLE002), les institutions auditionnées ont estimé "préjudiciable à l’hôpital" le maintien de son application aux hôpitaux publics, estimant qu’elle était source de surcoûts et d’un allongement des délais de l’achat public et "soulignant la différence des contraintes juridiques applicables aux différentes catégories des établissements de santé".

Si l’application du régime de l’ordonnance du 6 juin 2005 s’avère trop compliquée à mettre en oeuvre, une alternative consisterait "à développer encore, pour les achats hospitaliers, le recours à des structures de coopération non soumises au code des marchés publics".

La commission évoque notamment la constitution de GIP ou GCS "achats" ainsi que celle de GCS de territoire dotés d’une compétence en matière d’achats.

Le rapport suggère par ailleurs d’abandonner pour les établissements publics de santé la séparation de la fonction d’ordonnateur et de comptable.

Il propose éventuellement d’intégrer le comptable public dans l’équipe de direction. Une fiche précise que le choix du comptable de l’établissement appartient au président du directoire, nouvelle instance proposée par la commission Larcher (cf dépêche APM SNLD9003). "Il peut être public par la voie du détachement" et "la mission du comptable peut être élargie à la mission de conseil financier".

Afin de développer l’efficience, la commission préconise de "centrer le contrôle des hôpitaux sur l’efficience et la qualité" en valorisant les outils de la performance.

Elle préconise notamment de certifier les comptes des hôpitaux pour plus de transparence et de responsabilisation.

"Les principes de responsabilisation accrue des gestionnaires et les mesures de simplification doivent avoir pour corollaire une exigence accrue en matière de sincérité des comptes" et "la mise en place d’une certification des comptes pour les hôpitaux publics apparaît comme une nécessité", explique-t-elle.

A cet effet, elle suggère d’amplifier les travaux réalisés par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos) et la Direction générale de la comptabilité publique (DGCP) qui visent à améliorer la qualité des comptes.

La commission recommande par ailleurs de donner la priorité au développement des systèmes d’information médicaux et de gestion, "indispensables au pilotage médico-économique des établissements".

Elle prône également la mutualisation des fonctions techniques (achats, travaux) et médico-techniques (gestion de laboratoires, programme de maintenance,...) au niveau de la communauté hospitalière de territoire (cf dépêche APM SNLD9002).

Enfin, il lui semble important de renforcer les compétences dans le domaine de la gestion des lits, des flux de patients et de l’accès au plateau technique par le recrutement de logisticiens.

cb/eh/APM polsan


La commission Larcher suggère de définir un nouveau contrat de service public pour les cliniques

PARIS, 10 avril 2008 (APM) - La commission Larcher souhaite expliciter la participation des cliniques au service public de santé et suggère à cet effet de définir un nouveau contrat de prise en charge du service public, assorti de financements et de pénalités en cas de non respect.

Pour la commission, le dispositif actuel de participation des cliniques au service public hospitalier, fondé sur le volontariat, ne correspond pas toujours aux besoins de la population et la concession de service public n’a été que "marginalement" utilisée, avec une trentaine de concessions signées depuis les années 1990.

souligne également la nécessité de mieux contrôler le développement excessif du secteur 2, de s’assurer qu’une offre de soins tarifée en secteur 1 existe au sein de chaque territoire et de chaque spécialité, de prendre en compte le poids des groupes de cliniques et de tirer les conséquences de la place croissante du secteur privé dans l’activité chirurgicale.

Dans le rapport qui sera remis au président de la République, la commission prône donc "l’intérêt et le pragmatisme d’une voie contractuelle" pour rénover la concession de service public ou définir un contrat ad hoc de service public hospitalier, "susceptible de garantir aussi bien les exigences de service public nécessaires aux patients que les droits de l’établissement signataire".

Ce contrat serait signé avec l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) ou la future agence régionale de santé (ARS) sur la base d’un cahier des charges.

Ce nouveau cadre devrait intégrer des garanties pour l’accès aux soins au tarif du secteur 1 (accueil en urgence, CMU, prise en compte des situations de précarité). "A défaut d’une disposition législative établissant une telle obligation, le contrat (...) qui fonde la prise en charge des soins par l’assurance maladie serait complété par l’introduction d’une clause garantissant que l’établissement privé concessionnaire et les praticiens libéraux y exerçant pratiquent un quota d’actes en secteur 1 dans la discipline faisant l’objet du contrat de concession", précise la commission.

Le contrat devra détailler également la participation à la permanence des soins, les soins sans consentement, la modération du secteur 2 et l’évaluation.

Pour la commission, l’adhésion des médecins des cliniques représente une "condition essentielle et nécessaire" à la réussite de ce nouveau contrat. Pour atteindre cet objectif, elle évoque la signature d’une convention tripartite (ARH/ARS, établissement, médecin) ou la recherche de l’adhésion des médecins par le biais de la conférence médicale d’établissement (CME), ce qui impliquerait une extension des compétences de la CME.

Cette seconde piste semble privilégiée. La commission indique également dans une fiche qu’"une clause d’ordre public de respect" des obligations devrait figurer "aux contrats individuels des médecins qui les lient à leur établissement", précise le rapport.

La contrepartie de ce nouveau contrat de service public serait l’éligibilité à des subventions à l’investissement et à des aides à la contractualisation.

Si les obligations du contrat ne sont pas respectées, la commission suggère d’envisager des pénalités "sévères" ainsi que le reversement des financements alloués.

La commission Larcher recommande également dans une fiche de renforcer la participation collective des médecins au fonctionnement interne des établissements de santé privés.

Pour améliorer les "modalités de conciliation entre les intérêts du management et l’expression des intérêts médicaux", elle préconise d’étendre les compétences de la CME "dans le pilotage des cliniques admises au service public et plus précisément en matière déontologique de l’exercice médical".

RESPECT DE LA CONCURRENCE EN CAS DE CONCENTRATION

La commission recommande par ailleurs de veiller aux conditions de concurrence en cas de concentration d’établissements par un meilleur usage de la procédure couramment utilisée de notification préalable, en amont des opérations de rachat.

La commission prône notamment une "meilleure définition" des segments de marché susceptibles de subir l’effet négatif de la concentration.

"Dans le domaine des soins hospitaliers, l’analyse doit pouvoir s’appuyer sur les éléments de planification qui tiennent compte de la bonne adéquation entre les besoins exprimés et les équipements installés, pour laquelle l’analyse territoriale est un élément déterminant", souligne-t-elle en précisant que le marché peut être interrégional, régional, voire infrarégional (territoire de santé).

Afin de "professionnaliser" l’analyse, elle suggère de faire participer l’ARH/ARS. "Cette évolution permettrait de renforcer la cohérence de l’action publique, l’ARH/ARS continuant d’autoriser les regroupements".

CONSOLIDATION DU SECTEUR PRIVE

Enfin, la commission recommande de favoriser la consolidation du secteur de l’hospitalisation privée à statut commercial par la recherche de "financements longs" et de "solutions adaptées à l’actionnariat médical".

"La mobilisation des actifs immobiliers pourrait être envisagée sous des formes multiples : société civile immobilière (SCI), cantonnement des actifs immobiliers avec compte séparé mais maintien au bilan ou recours à des baux emphytéotiques", observe-t-elle.

Le rapport préconise également d’étudier l’engagement des grandes institutions financières, telles que la Caisse des dépôts et consignations (CDC), sous forme de mise en oeuvre d’un fonds d’investissement coté, de la Mutualité ou des groupes d’assurances.

cb/eh/APM polsan


Recherche hospitalo-universitaire : la commission Larcher recommande une labellisation des équipes

PARIS, 10 avril 2008 (APM) - La commission Larcher propose de labéliser les équipes d’enseignement et de recherche et d’autoriser les équipes hors CHU, publiques ou privées, à être associées aux missions d’enseignement et/ou de recherche.

Dans son rapport remis jeudi au président de la République, la commission Larcher formule une série de recommandations afin de "renforcer l’enseignement et la recherche" à l’hôpital.

Constatant des "lacunes dans l’organisation" de ce secteur, la commission pointe "un émiettement et un défaut de pilotage" et encourage "un meilleur soutien pour la recherche".

suggère de labelliser les équipes d’enseignement et de recherche hospitalo-universitaires, en fonction de critères portant sur les missions de soins, d’enseignement et de recherche. Cette labellisation serait d’une durée déterminée et selon plusieurs niveaux en fonction des "performances de l’équipe" dans ces trois missions.

Elle serait proposée par les instances hospitalo-universitaires locales dans le cadre de la convention hospitalo-universitaire, puis validée par les instances interrégionales dans le cadre d’une stratégie privilégiant la complémentarité des différents CHU et la couverture des principaux thèmes de santé publique de l’interrégion. Les thèmes manquants feraient l’objet d’appel d’offres.

Actuellement, les labellisations d’équipes hospitalières de recherche sont délivrées par des établissements publics à caractère scientifique et technologique (EPST), rappelle-t-on.

Selon les propositions de la commission Larcher, les conventions hospitalo-universitaires devraient "identifier les équipes situées hors CHU mais associées à l’enseignement et/ou à la recherche, qu’elles soient publiques ou privées". Pour ces dernières, les activités seraient limitées à celles "absentes ou insatisfaites dans le secteur public ou participant au service public hospitalier".

Ces équipes devraient être agréées dans le cadre d’une convention à durée déterminée, identifiant un responsable d’équipe et prévoyant une évaluation de résultats.

La commission recommande l’identification de "centres d’excellence", en nombre limité sur le territoire et d’une taille suffisante pour être visible au niveau européen, qui seraient évalués par l’Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (Aeres).

Les équipes hospitalo-universitaires devraient organiser la répartition des tâches (soin, enseignement, recherche, management) entre leurs membres dans un cadre contractuel identifiant pour chacun ses missions. Il est précisé que les rémunérations devraient tenir compte de cette répartition.

La commission propose de permettre aux hospitaliers de bénéficier d’un contrat hospitalier ouvrant à des fonctions d’enseignement et/ou de recherche et aux universitaires de bénéficier d’un contrat hospitalier.

REFORME DU PILOTAGE

La commission Larcher suggère de réformer le pilotage de la recherche en "clarifiant les responsabilités".

Elle propose que les orientations de la politique nationale de la recherche biomédicale soient définies par un "comité interministériel", tandis que la programmation serait assurée par une agence de moyens.

"Deux agences se dessinent, l’Agence nationale de la recherche et l’Inserm, dont il faudra définir les champs réciproques", précise la commission.

Le pilotage interrégional serait assuré par une structure recherche-enseignement qui réunit les hôpitaux et les universités, en lien avec les agences régionales de santé (ARS) et les régions. Cette structure prendrait appui sur les délégations interrégionales à la recherche cliniques (Dirc).

Au niveau local, la commission propose de réformer le contenu de la convention hospitalo-universitaire et de nommer un directeur scientifique au sein du directoire des CHU pour la mise en place effective des objectifs.

co/eh/APM polsan


La commission Larcher sur l’hôpital appelle à un redéploiement des lits de court séjour vers les soins de suite

PARIS, 10 avril 2008 (APM) - La commission Larcher appelle à un redéploiement des lits de court séjour hospitalier vers les soins de suite et de réadaptation (SSR), dans son rapport qui sera remis jeudi au pésident de la République et dont APM a pris connaissance.

Chargée par Nicolas Sarkozy de réfléchir aux missions de l’hôpital, la commission constate au début de son rapport l’existence d’"insuffisances" dans l’offre de prise en charge avec des "besoins indéniables" dans les domaines des personnes âgées et des soins de suite.

Or "la faiblesse des soins de suite conduit à des inadéquations en court séjour et donc à des défauts de qualité et des surcoûts", constate-t-elle.

"Le développement insuffisant de services destinés au maintien ou au retour à domicile des malades chroniques conduit également à des inadéquations", ajoute-t-elle.

Les structures hospitalières doivent donc poursuivre leurs redéploiements avec pour objectif de centrer leur activité de court séjour sur "sa phase aiguë".

Il convient parallèlement, souligne la commission, d’"assurer l’adéquation entre les soins nécessités et la bonne structure de prise en charge par le développement de structures d’aval".

La commission estime que la conversion de structures hospitalières en structures médicosociales passe par l’affichage d’une "volonté nationale forte".

Elle suggère aussi d’améliorer la programmation des places notamment en créant des "liens forts" entre programmation sanitaire et médico-sociale. Elle propose également de permettre une fongibilité des enveloppes au niveau régional.

La commission se positionne à ce sujet dans la perspective des agences régionales de santé (ARS).

Elle juge notamment nécessaire de construire une relation entre les ARS et les conseils généraux pour permettre un décloisonnement entre les secteurs. Mais cela suppose de régler des questions de zonage géographique, précise-t-elle.

La commission insiste par ailleurs pour que la sortie des personnes hospitalisées soit préparée "pendant la période d’hospitalisation, que ce soit dans les services d’urgence ou de soins aigus ou dans les services de SSR".

Elle propose pour cela que les hôpitaux désignent un coordonnateur des soins, infirmier de profession, "susceptible d’être identifié et de répondre aux questions relatives à l’hospitalisation et aux conditions du retour à domicile".

Dans le cadre de l’évolution de ses missions, l’hôpital doit s’ouvrir sur la ville par une collaboration avec les structures de maintien à domicile permettant d’identifier, dès l’hospitalisation, les besoins de la personne et sa capacité à retourner à son domicile, avec le soutien de paramédicaux et du pharmacien de ville désigné par le patient, explique-t-elle.

Elle suggère dans ce cadre de faciliter l’accès à la prestation d’aide au retour après hospitalisation de la CNAVTS par un engagement fort des établissements et services sociaux de la Caisse régionale d’assurance maladie (Cram).

La commission prône par ailleurs le développement d’une offre coordonnée de proximité.

Elle souligne l’intérêt de la réflexion sur les centres et maisons de santé et indique que ses préconisations rejoignent celles issues de la première phase des Etats généraux de l’organisation de la santé (Egos).

Elle insiste aussi sur le rôle que les hôpitaux locaux peuvent jouer dans le développement de ces maisons de santé.

PDS : POUR UN PILOTAGE UNIFIE

La commission évoque par ailleurs l’importance de "mieux organiser" la prise en charge des soins non programmés, en raison d’une part de l’impact de la non-programmation sur le fonctionnement des services et, d’autre part, des difficultés de coordination entre l’hôpital et la ville.

Elle salue à cet égard "l’intérêt" des préconisations du rapport établi par Jean-Yves Grall, notamment celle visant à unifier le pilotage de la permanence des soins sous la responsabilité de l’ARS.

"Améliorer la régulation des urgences est une nécessité", affirme la commission en se prononçant pour une régulation conjointe, si possible sur un même lieu pour le Samu et la permanence des soins ambulatoires.

Elle plaide pour une mutualisation des ressources, notamment des gardes et astreintes entre les praticiens des différents établissements, "quel que soit leur statut".

Elle préconise par ailleurs de suivre les recommandations de la Mission d’expertise et d’audit hospitaliers (Meah) pour l’organisation des services et le management des lits.

Elle propose d’organiser des modalités d’accès direct aux services hospitaliers sans passage par les urgences, comme dans les unités neurovasculaires ou cardiologiques, et de faciliter l’hospitalisation directe de ses patients par le médecin généraliste.

san/eh/APM polsan


La commission Larcher propose de diversifier les modalités de rémunération et de recrutement des praticiens à l’hôpital

PARIS, 10 avril 2008 (APM) - La commission Larcher propose de diversifier les modalités de rémunération et de recrutement des praticiens à l’hôpital en ajoutant au statut actuel de praticien hospitalier un statut aménagé avec une part variable de rémunération et en unifiant le cadre contractuel.

Pour la commission, il est nécessaire de valoriser l’implication des médecins dans l’activité clinique et tenir compte des activités non cliniques, de permettre des formes mixtes d’exercice, de simplifier les différents cadres offerts aux médecins et d’offrir des souplesses de gestion aux établissements pour mieux réaliser leur stratégie d’activité.

Outre le cadre statutaire actuel des praticiens hospitaliers, elle propose deux nouvelles "modalités d’emploi" pour lesquelles les praticiens pourraient opter "à leur demande" et de manière "réversible".

La première serait un "cadre statutaire aménagé" qui "comprendrait une part fixe de rémunération associée à une part définie en fonction de valences : activités managériales (vice-président de directoire, responsable de pôle,...) ; activité clinique (en fonction du niveau d’activité effectué) ; fonctions d’enseignement et de recherche" ; pénibilité.

"Les objectifs et les éléments individualisés de rémunération seraient déterminés par un contrat d’objectifs", ajoute la commission.

La seconde modalité, qualifiée de "particulièrement importante" par la commission, correspondrait à un "cadre contractuel unique, dans le cadre du droit du travail", qui unifiera les trois statuts contractuels actuels (assistants des hôpitaux, praticiens contractuels, praticiens attachés). La coexistence de ces trois statuts "complexifie la gestion, nuit à la fluidité des recrutements et manque de lisibilité pour les praticiens", explique le rapport.

Avec le nouveau statut contractuel, "la rémunération tiendrait compte du niveau de l’activité clinique et ses critères seraient déterminés par le contrat de travail", précise la commission en indiquant que l’exercice pourrait avoir lieu à temps plein ou partiel, "ce qui simplifierait l’exercice mixte".

Pour elle, cette nouvelle modalité contribuerait à offrir plus de souplesse aux établissements pour la fixation du niveau de rémunération et donc à "mieux intégrer les contraintes de l’offre dans les recrutements".

La commission suggère de mettre en place une convention collective au profit des personnels contractuels fixant les conditions d’emploi et de rémunération "afin d’éviter trop de différences" entre les établissements. Elle propose aussi que la grille salariale locale soit validée par le conseil de surveillance, nouvelle structure de gouvernance proposée par la commission (cf dépêche APM SNLD9003).

Toutefois, ce cadre contractuel doit encore être affiné et la commission estime impératif de conduire des études complémentaires, "compte tenu des difficultés de comparaison des rémunérations et de l’impact des modes de rémunération sur les pratiques". "Ces études permettraient également de prendre en compte l’objectif de rapprochement des modes de rémunération entre le secteur public et le secteur privé", ajoute-t-elle.

Pour la part de la rémunération liée à l’activité, une fiche précise qu’il faudra tester au niveau de chaque pôle un système de globalisation des rémunérations et de redistribution collective et individuelle selon les règles arrêtées par le conseil de surveillance. Pour les établissements universitaires, il conviendra d’identifier la part des soins, de l’enseignement et de la recherche dans une "logique d’équipe".

"Le dispositif de rémunération variable pourra être complété par un intéressement collectif lié aux résultats financiers de l’hôpital et en fonction de la contribution de chaque pôle au résultat global".

La commission recommande que le statut privé des médecins maintenus dans le statut actuel soit encadré par le conseil de surveillance et que les hôpitaux puissent faire appel à des médecins libéraux pour travailler à temps partiel en étant rémunérés à l’acte.

La commission souligne par ailleurs l’importance d’équilibrer l’attractivité des modes d’exercice afin d’enrayer la désaffection des praticiens pour l’exercice à l’hôpital public ou dans les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH). A cet effet, elle suggère d’introduire des modalités de rémunération rapprochant les deux modes d’exercice, en particulier pour les chirurgiens, conformément au rapport Vallancien-Aubart-Cuq.

Ainsi, elle suggère de "faire partager à tous" les charges de la permanence des soins, de rééquilibrer la rémunération des actes itellectuels et des actes techniques (imagerie, radiothérapie, médecine nucléaire) et d’"organiser la gestion médicale des établissements de manière à favoriser la constitution d’équipes de taille suffisante pour attirer de nouveaux professionnels". "La taille des équipes est fonction de la charge en permanence des soins, des missions d’enseignement et de recherche", observe-t-elle.

NOMINATION DES MEDECINS PAR LES ARS

Une fiche suggère de modifier la procédure de nomination des médecins, sujet qui avait suscité la polémique lors des discussions sur la réforme du statut des praticiens et avait finalement été abandonné. Des fiches de postes seraient élaborées au sein des pôles et les candidatures seraient examinées par le directoire après avis de la commission médicale d’établissement (CME).

"Selon un parallélisme des formes avec les directeurs", la commission prévoit la nomination des statutaires par la future agence régionale de santé (ARS), "par délégation du ministre" et sur proposition de l’établissement ou du directoire dans le cas des communautés hospitalières de territoire.

Les médecins contractuels seraient recrutés par le président du directoire "sur proposition des responsables de pôle et examen en directoire".

Le rapport précise que l’évolution sera "identique" dans les PSPH.

La commission prévoit une évaluation des médecins réalisée par des pairs et sous contrôle de l’université pour les hospitalo-universitaires.

Elle suggère également d’élargir les possibilités de mise sous statut de recherche d’emploi en cas de changement d’activité de l’établissement et en cas d’évaluation négative.

OUVERTURE DE PERSPECTIVES POUR LES NON-MEDICAUX

La commission propose d’ouvrir des perspectives pour le personnel non médical, notamment un détachement sur un "emploi doté d’un contrat de mission pour les fonctions d’encadrement", un assouplissement du cadre contractuel, le lancement de démarches de délégation d’actes et de compétences ainsi que la valorisation de l’intéressement (activité, qualité des soins, amélioration de l’efficience des unités de soins et pôles) et des compétences.

Elle suggère de diversifier les perspectives d’évolution professionnelle au delà des seules fonctions d’encadrement administratif, en intégrant les fonctions d’expertise et de formation ainsi que la recherche.

Pour la commission, ces évolutions doivent prendre place dans le cadre de la mise en place du LMD pour les professions paramédicales.

cb/eh/APM polsan


Gérard Larcher estime que deux à quatre années seront nécessaires pour sentir les effets de ses propositions

PARIS, 10 avril 2008 (APM) - Gérard Larcher a estimé jeudi sur Europe 1 que deux à quatre années seront nécessaires pour que les effets de ses propositions sur l’hôpital se fassent sentir concrètement.

Gérard Larcher qui a présidé la commission de concertation sur les missions de l’hôpital et remet jeudi à 11 heures son rapport au président de la République a évoqué les grandes orientations de son rapport.

Il a notamment abordé la constitution de communautés hospitalières de territoire, la réforme de la gouvernance des hôpitaux, le redéploiement des lits de court séjour hospitalier vers les soins de suite et de réadaptation (SSR), la préparation de la sortie des patients et leur accompagnement ainsi que l’élaboration de contrats de service public avec les cliniques, visant à "répondre aux besoins de santé des Français avec égalité et qualité".

Néanmoins, "nous sommes dans un système qui a ses lourdeurs", a-t-il souligné pour expliquer les deux à quatre années qu’il estime nécessaires pour voir les effets de ses propositions.

Interrogé sur la nécessité de "forcer" pour appliquer les propositions face à des acteurs "hypersensibles" et "mobilisables", Gérard Larcher a souligné qu’il était en effet nécessaire de "forcer pour changer" afin d’éviter l’extension de secteurs non conventionnés et d’assurer sur chaque territoire un service public de santé.

Il a affirmé que son rapport ne visait pas à fermer des hôpitaux mais à permettre à chaque établissement "de jouer son rôle" au sein d’une communauté hospitalière qu’il a comparée à une "espèce de galaxie" rassemblant les fonctions techniques, les maisons spécialisées, les hôpitaux locaux et les SSR.

Cette communauté devrait également organiser les transports médicaux, notamment celui des femmes enceintes, quand celles-ci habitent loin de la maternité, a-t-il jugé. Un point de consultation périnatale serait prévu dans les hôpitaux locaux.

Gérard Larcher juge nécessaire de transformer plusieurs services afin d’assurer la permanence des soins et un travail en équipe notamment en chirurgie et en obstétrique.

Il a souligné l’importance également de "remédicaliser" des hôpitaux locaux et de développer les SSR.

S’agissant du statut de l’hôpital public, Gérard Larcher a insisté sur la nécessité de "sortir d’une certaine forme de carcan". "L’hôpital public aujourd’hui, il faut le garder public" mais il faut lui permettre de s’adapter à l’"accélération des techniques".

Le sénateur a aussi souligné l’importance de répondre aux besoins de santé "au meilleur coût" et non au plus bas.

Il a précisé qu’il n’avait pas quantifié les moyens financiers qui pourraient être générés par les réformes proposées puis éventuellement redistribués aux personnels. Pour lui, c’est la qualité qui permettra de générer une "maîtrise des dépenses de santé, qui ne se fera pas sur le dos de l’assuré social".

cb/eh/APM polsan


Recherche hospitalo-universitaire : la commission Larcher propose de renforcer les structures d’appui

PARIS, 10 avril 2008 (APM) - La commission Larcher propose de renforcer les moyens d’appui à la recherche à l’hôpital en particulier à l’échelle interrégionale, dans son rapport remis jeudi au président de la République.

Pour atteindre une taille critique dans les activités d’enseignement et de recherche, la commission propose de "structurer les interrégions". Il est ainsi recommandé d’harmoniser les cartes interrégionales actuelles (canceropôles, délégations interrégionales à la recherche cliniques...), de concentrer les équipes labellisées en fonction de l’organisation interrégionales des activités de soins et de renforcer les délégations interrégionales à la recherche cliniques (Dirc).

Ces dernières devront notamment participer à la valorisation, à la constitution de pool de personnels mutualisés spécialisés, à la mise à disposition des investigateurs et à l’intégration de petites équipes dans des réseaux de recherche.

La commission suggère de recruter et de former des personnels administratifs dédiés à la recherche (finances, contrats de collaboration...) et soignants et de créer de nouveaux métiers ("data managers", ingénieurs de recherche...).

Elle plaide pour une amélioration et une simplification de la gestion des moyens de la recherche, en assouplissant les procédures d’achat, en permettant aux établissements de santé de créer des fondations au même titre que les universités et en facilitant les recrutements.

Le cadre législatif et réglementaire devra aussi être "simplifié, clarifié et harmonisé" pour tenir compte des contraintes spécifiques de la recherche clinique.

DYNAMISER LA POLITIQUE D’INNOVATION

La commission Larcher recommande de valoriser la recherche médicale publique et souhaite favoriser les collaborations avec l’industrie en privilégiant les contrats protégeant les intérêts des hôpitaux, les incubateurs et les pépinières d’entreprises régionaux.

Elle souhaite une évaluation "rigoureuse" des innovations médicales mises sur le marché, en particulier le service médical rendu (SMR), et "l’introduction rapide" du progrès médical dans les soins dans des centres identifiés.

Il est proposé aussi de créer des plates-formes de recherche des pratiques innovantes (chirurgicales et interventionnelles) en lien avec l’industrie.

Dans son rapport, la commission Larcher critique l’organisation actuelle de la recherche biomédicale et pointe du doigt la complexité des procédures administratives, le manque de structures d’appui, l’absence de visibilité et d’attractivité de la formation à la recherche et la faible évaluation de l’activité de recherche.


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