Le 16 octobre, le pr\u00e9sident Sarkozy donne dans une allocution les grandes orientations d’une r\u00e9forme de l’h\u00f4pital. Que propose-t-il ? Son texte est foisonnant mais on peut en tirer quelques \u00e9l\u00e9ments structurants :
\n– Financement exclusif de l’h\u00f4pital au travers de la tarification \u00e0 l’acte, c’est-\u00e0-dire le calcul de son budget de fonctionnement sur la base d’une d\u00e9composition de l’ensemble des prestations m\u00e9dicales en actes, et d’une \u00ab\u00a0r\u00e9mun\u00e9ration\u00a0\u00bb de ces actes sur la base d’un prix standard.
\n– Responsabilisation des acteurs par une logique d’objectifs n\u00e9goci\u00e9s entre les diff\u00e9rents niveaux hi\u00e9rarchiques, renforc\u00e9e par des r\u00e9mun\u00e9rations variables.
\n– Syst\u00e8me de certification qualit\u00e9 pour contr\u00f4ler les processus internes.
\nOn peut lire dans cette vision une forme quasi id\u00e9ale, typique d’un contr\u00f4le de gestion bas\u00e9 sur le contrat et le profit (ou la lutte contre le d\u00e9ficit !…). <\/p>\n
En tant qu’enseignants-chercheurs en contr\u00f4le de gestion, nous pensons que les r\u00e9sultats de nombreux travaux de recherche montrent que ces propositions risquent de nuire \u00e0 la performance des h\u00f4pitaux. Or, bien que correspondant \u00e0 certaines pratiques d’entreprise, ce n’est pas la seule forme de contr\u00f4le possible.
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Tout d’abord ces propositions sont justifi\u00e9es par un probl\u00e8me de performance d\u00e9montr\u00e9 essentiellement par l’existence d’un d\u00e9ficit des h\u00f4pitaux. Pourtant, dans le cas des diff\u00e9rentes missions de l’h\u00f4pital (le service, l’ouverture et l’ancrage sur le territoire…), il n’est pas possible de fonder le diagnostic d’une mauvaise performance sur le seul constat d’un d\u00e9ficit. En effet, \u00e0 la diff\u00e9rence des entreprises, l’activit\u00e9 des h\u00f4pitaux ne se d\u00e9roule pas sur des march\u00e9s. Aussi le d\u00e9ficit ne mesure-t-il que l’\u00e9cart entre ce que l’Etat juge souhaitable de d\u00e9penser pour les h\u00f4pitaux et ce que ceux-ci d\u00e9pensent effectivement. Il r\u00e9sulte donc non d’un \u00e9quilibre \u00e9conomique (comme sur un march\u00e9) mais d’un choix politique. Autrement dit, l’existence d’un d\u00e9ficit ne d\u00e9montre pas une mauvaise performance des h\u00f4pitaux, mais que l’Etat juge les d\u00e9penses des h\u00f4pitaux trop \u00e9lev\u00e9es, ce qui est loin d’\u00eatre \u00e9quivalent.
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La d\u00e9termination du financement par le biais de la tarification \u00e0 l’acte pose un probl\u00e8me majeur : il est impossible de d\u00e9terminer un tarif standard pour de nombreux actes m\u00e9dicaux \u00e0 l’h\u00f4pital. Par exemple, comment d\u00e9terminer les ressources, donc les co\u00fbts, n\u00e9cessaires pour poser un diagnostic, d\u00e9marche au coeur de l’activit\u00e9 m\u00e9dicale ? La d\u00e9composition en actes, base du taylorisme et des \u00ab\u00a0co\u00fbts standards\u00a0\u00bb qui ont structur\u00e9 toute l’activit\u00e9 industrielle du XXe si\u00e8cle, est discut\u00e9e fortement en gestion car il est souvent impossible de d\u00e9crire a priori l’exhaustivit\u00e9 des activit\u00e9s, notamment pour les plus complexes d’entre elles. Surtout, elle n\u00e9glige le travail de coordination de chacun de ces actes qui n’appara\u00eet pas dans la facturation et donc dans le financement : nos h\u00f4pitaux risquent de ne plus disposer ni de temps ni de ressources pour assurer cette t\u00e2che essentielle, la coordination, qui est pourtant au centre des pr\u00e9occupations actuelles des grandes entreprises.
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La responsabilisation par des contrats associant des r\u00e9mun\u00e9rations variables est remise en question par de nombreuses recherches. En effet, si l’instauration de primes conduit de fa\u00e7on assez certaine \u00e0 l’am\u00e9lioration de la performance sur l’indicateur retenu pour la d\u00e9termination de la prime, c’est souvent au d\u00e9triment d’\u00e9l\u00e9ments qui n’ont pas \u00e9t\u00e9 inclus dans son calcul. Ainsi, mettre une prime sur la r\u00e9duction des dur\u00e9es d’hospitalisation, peut inciter \u00e0 \u00e9viter l’hospitalisation des cas \u00ab\u00a0complexes\u00a0\u00bb ou \u00ab\u00a0polypathologiques\u00a0\u00bb. La logique de contrat suppose en fait qu’on puisse a priori d\u00e9finir la performance souhait\u00e9e pour pouvoir ainsi fixer des objectifs. Ce n’est pas toujours le cas, ce qui conduit certaines entreprises \u00e0 nuancer ces pratiques.
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On peut se demander si la nature m\u00eame de l’activit\u00e9 de soins rentre dans ce cadre pr\u00e9visible. Qu’en est-il alors des impr\u00e9vus, si fr\u00e9quents dans le secteur m\u00e9dical ? Le management par objectifs touche ici ses limites. En outre, il est d\u00e9montr\u00e9 que les incitations mon\u00e9taires au travers de primes r\u00e9duisent la motivation intrins\u00e8que des personnes, c’est-\u00e0-dire l’envie de travailler li\u00e9e \u00e0 la satisfaction qu’elles tirent de leur travail et qui est si essentielle \u00e0 la qualit\u00e9 de notre syst\u00e8me hospitalier.
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La certification, enfin, si elle peut \u00eatre utile, est souvent insuffisante voire dangereuse. La recherche en gestion montre en effet qu’elle peut n’\u00eatre qu’une forme de \u00ab\u00a0bachotage\u00a0\u00bb sans cons\u00e9quences sur les pratiques r\u00e9elles apr\u00e8s le d\u00e9part des certificateurs. Une autre d\u00e9rive, plus grave, est de figer les pratiques pour \u00eatre en conformit\u00e9 avec les normes de certification au d\u00e9triment de la cr\u00e9ativit\u00e9 et de l’adaptation, ce qui dans le cas des h\u00f4pitaux irait \u00e0 l’encontre de l’in\u00e9luctable singularit\u00e9 des cas cliniques.
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Dans les situations comme l’h\u00f4pital o\u00f9 la performance est structurellement multidimensionnelle et o\u00f9 il est difficile de mod\u00e9liser le processus de transformation entre les ressources (temps, mat\u00e9riel, m\u00e9dicaments) et les r\u00e9sultats (personnes trait\u00e9es, nouveaux protocoles), de nombreux travaux de recherche en gestion r\u00e9alis\u00e9s dans les entreprises montrent que le \u00ab\u00a0contr\u00f4le par les r\u00e9sultats\u00a0\u00bb tel qu’il est propos\u00e9 n’est pas le mode de contr\u00f4le pertinent. Il risque en particulier de nuire au dialogue n\u00e9cessaire pour am\u00e9liorer la performance. Certains auteurs sugg\u00e8rent par exemple que le \u00ab\u00a0contr\u00f4le par le clan\u00a0\u00bb, autrement dit par les pairs, est plus adapt\u00e9. C’est un type de contr\u00f4le qui existe d\u00e9j\u00e0 \u00e0 l’h\u00f4pital. Au lieu de chercher \u00e0 le transformer radicalement, il serait peut-\u00eatre souhaitable de travailler \u00e0 l’am\u00e9liorer.
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Ne pas c\u00e9der aux sir\u00e8nes du pilotage par les objectifs associ\u00e9 \u00e0 des r\u00e9mun\u00e9rations variables n’est pas renoncer \u00e0 tout progr\u00e8s des performances. Il est urgent que les m\u00e9decins notamment en prennent conscience pour ne pas rester dans une forme de sid\u00e9ration face \u00e0 un discours \u00ab\u00a0manag\u00e9rial\u00a0\u00bb qu’ils ne savent pas d\u00e9coder. Il est en effet important pour la performance de l’h\u00f4pital, donc pour les patients, de ne pas accepter des orientations port\u00e9es par des politiques et des gestionnaires qui transposent trop rapidement des m\u00e9thodes adapt\u00e9es \u00e0 d’autres situations mais dont la th\u00e9orie manag\u00e9riale elle-m\u00eame montre qu’elles conduiront probablement \u00e0 une d\u00e9gradation de la performance dans le contexte sp\u00e9cifique de l’h\u00f4pital. <\/p>\n
Fabien de Geuser et Olivier Saulpic, enseignants-chercheurs \u00e0 l’Ecole sup\u00e9rieure de commerce de Paris-Ecole europ\u00e9enne des affaires<\/p>\n
Article paru dans l’\u00e9dition du 27.12.07<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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