PAR ANDR\u00c9 GRIMALDI, THOMAS PAPO ET JEAN-PAUL VERNANT
\nRespectivement chef du service de diab\u00e9tologie de l’h\u00f4pital de la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re(Paris) ; chef du service de m\u00e9decine interne, coordinateur du p\u00f4le m\u00e9decine de l’h\u00f4pital Bichat (Paris) ; et chef de ser vice d’h\u00e9matologie, coordinateur du p\u00f4le d’onco\u00adh\u00e9matologie (Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re).<\/p>\n
Des malades chroniques, en France, ont entam\u00e9 une gr\u00e8ve des soins pour protester contre le paiement de sommes forfaitaires pour les m\u00e9dicaments, les transports en ambulance et les visites m\u00e9dicales. P\u00e9rilleux, le mode d’action rappelle que la sant\u00e9 ne saurait \u00eatre un march\u00e9 \u00ab comme les autres \u00bb. Or les r\u00e9formes du financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale et des h\u00f4pitaux publics metprofessionnels concern\u00e9s et la qualit\u00e9 de la m\u00e9decine.<\/p>\n
LA CRISE des h\u00f4pitaux et du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais ne doit rien au hasard. Elle est d’abord due \u00e0 la p\u00e9nurie m\u00e9dicale qui r\u00e9sulte de la politique suivie pendant vingt ans, de fa\u00e7on continue, par tous les gouvernecents \u00e0 trois mille cinq cents m\u00e9decins par an (1). Cette politique malthusienne a \u00e9t\u00e9 pr\u00f4n\u00e9e \u00e0 la fois par certains \u00e9conomistes sp\u00e9cialistes de la sant\u00e9 et par les syndicats de m\u00e9decins lib\u00e9raux.
\nPour les \u00e9conomistes en question, c’est l’offre qui d\u00e9termine la demande. En diminuant la premi\u00e8re, on allait donc r\u00e9duire la seconde. Cette position para\u00eet d’autant plus \u00e9tonnante qu’elle ne comprenait, en parall\u00e8le, aucune adaptation du syst\u00e8me de soins. De fa\u00e7on moins na\u00efve, les syndicats de m\u00e9decins lib\u00e9raux estimaient que la diminution du nombre de praticiens leur permettrait d’\u00eatre en position de force sur le march\u00e9. De fait, cette diminution favorise la pratique des d\u00e9passements d’honoraires, notamment des sp\u00e9cialistes, laquelle est en grande parl\u00e9galis\u00e9e par la r\u00e9forme de la S\u00e9curit\u00e9 sociale mise en place par M. PhiBlazy. La philosophie de cette pratique est bien r\u00e9sum\u00e9e par la d\u00e9claration du docteur Guy-Marie Cousin, pr\u00e9sident du Syndicat des gyn\u00e9cosi le d\u00e9passement d’honoraires en clinique \u00ab ne convient pas aux patients, estime-t-il, il faut qu’ils aillent \u00e0 l’h\u00f4pital se faire soigner par des praticiens \u00e0 dipl\u00f4me \u00e9tranger (2) \u00bb ! Cons\u00e9quence de cette logique, la d\u00e9sertification m\u00e9dicale ne touche pas seulement certains territoires ruraux, mais aussi cerinaccessibles \u00e0 ceux qui n’ont pas les moyens de payer les d\u00e9passements d’honoraires.<\/p>\n
Besoins de sant\u00e9 en augmentation<\/strong><\/p>\n C’EST sur ce fond de p\u00e9nurie, au moins relative, qu’a lieu le d\u00e9bat r\u00e9cur\u00ab trou de la S\u00e9cu \u00bb. Pour une part, il s’agit d’un faux d\u00e9bat car les comptes de la S\u00e9curit\u00e9 sociale d\u00e9penfinanci\u00e8res. Or le d\u00e9ficit de la branche maladie \u2013 6 mils’explique largement par le manque de recettes, le ch\u00f4mage entra\u00eenant une diminution de celles qui proviennent des cotisations sociales. Ce fait conduit \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 de nouvelles options moins al\u00e9atoires et moins in\u00e9galitaires. En effet, \u00e0 chiffre d’affaires identique, les entreprises employant beaucoup de personnel sontp\u00e9nalis\u00e9es par rapport \u00e0 celles qui en emploient peu. De plus, le gouverpratique largement les exon\u00e9int\u00e9gralement \u00e0 la S\u00e9curit\u00e9 sociale les dettes induites.<\/p>\n Enfin, de nombreux revenus \u00e9chappent aux cotisations. Pr\u00e9sident de la Cour descomptes, M. Philippe S\u00e9guin a calcul\u00e9 que, si les stock-options \u00e9taient normaleassujetties aux cotisations sociales, elles fourniraient 3 milliards d’euros, soit la moiti\u00e9 du d\u00e9ficit de la branche maladie de la S\u00e9curit\u00e9 sociale en 2007 (3). En effet, le budget de cette derni\u00e8re n’ob\u00e9it pas aux lois du march\u00e9. Le d\u00e9ficit d\u00e9pend\u00e9penses mais aussi des rentr\u00e9es, c’est-\u00e0-dire des moyens allou\u00e9s par l’Etat, le budget r\u00e9sulte finalement d’une d\u00e9cision politique (4).<\/p>\n La vraie question est en r\u00e9alit\u00e9 celle de l’augmentation des besoins de sant\u00e9 \u2013 plus rapide que celle du produit int\u00e9rieur brut (PIB) \u2013 et des choix de soci\u00e9t\u00e9 qu’elle implique. Malgr\u00e9 les affirmations de certains statisticiens raisonnant en augmentation relative des co\u00fbts, l’accroissement des besoins de sant\u00e9 (et donc de leur co\u00fbt en valeur absolue) s’explique par cinq d\u00e9veloppements majeurs : le vieillissement et les pathologies qui lui sont li\u00e9es ; l’augmentation de l’ob\u00e9sit\u00e9 et de ses complications (aux Etats-Unis, pour la premi\u00e8re fois, l’esp\u00e9rance de vie de la population a diminu\u00e9 pour cette raison) ; le d\u00e9veloppement de l’anxiod\u00e9pression et des conduites addictives ; les progr\u00e8s m\u00e9dicaux plus ou moins importants mais toujours plus co\u00fbteux ; leur caract\u00e8re incomplet, qui provoque l’inflation du nombre de maladies chroplus en plus \u00e9lev\u00e9s (sida, diab\u00e8te, insuffisance r\u00e9nale, polyarthrite rhumato\u00efde, insuffi sance cardiaque, insuffisance coronaire, ost\u00e9oporose, etc.). Il s’agit l\u00e0 d’un choix de soci\u00e9t\u00e9. Les partisans du lib\u00e9ralisme n’ont d’ailleurs pas d’objection \u00e0 cette augmentation de la part du PIB consacr\u00e9e \u00e0 ce secteur. Ce qu’ils contestent, c’est que ces sommes consid\u00e9rables \u00e9chappent \u00e0 la loi du profit. Il est de ce point de vue tr\u00e8s frappant que les \u00e9conomistes et les politiques qui fustigent les gaspillages engendr\u00e9s par les prescriptions inutiles ou les arr\u00eats de travail abusifs n’aient rien \u00e0 redire concernant trots secteurs de d\u00e9pense importante.<\/p>\n D’abord, le gaspillage de l’industrie pharmaceutique, qui consacre environ 25 % de son chiffre d’affaires au marmarch\u00e9 comme les autres : il est en grande partie socialis\u00e9, puisque largement financ\u00e9 par la S\u00e9curit\u00e9 sociale. Un rapport de l’inspection g\u00e9n\u00e9sociales (IGAS) (5) estime que le montant du marketing pharmaceutique est de 3 milliards d’eum\u00e9dicaments nouveaux, plus chers, mais n’apportant pas d’am\u00e9lioration importante du service m\u00e9dical rendu (par t\u00eate d’habitant, la France d\u00e9pense 50 % en plus pourles m\u00e9dicaments que l’Italie, le Royaume-Uni, l’Espagne et l’AlleUIGAS r\u00e9clame un arr\u00eat de la course promotionnelle et une r\u00e9duction de 50 % des sommes allou\u00e9es au mar keting par l’industrie.<\/p>\n Ensuite, les partisans de la lib\u00e9ralisa tion des services restent muets sur les r\u00e9sultats de la privatisation partielle des soins, d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9e dans certains domaines, par exemple pour les assistraitement par pompe \u00e0 insuline. Ces prestations sont assur\u00e9es par des entreprises priv\u00e9es appartenant \u00e0 de grands groupes comme Air Liquide ou Nestl\u00e9. Or le co\u00fbt du traitement par pompe \u00e0 insuline a \u00e9t\u00e9 multipli\u00e9 par trois, et ces prestataires onttendance \u00e0 empi\u00e9ter sur les soins r\u00e9aliservices hospitaliers.<\/p>\n Enfin, la France d\u00e9tient le record europ\u00e9en des hospitalisations en milieu priv\u00e9 \u00e0 but lucratif (23 %). Les cliniques ne sont plus, dans la majorit\u00e9 des cas, la propri\u00e9t\u00e9 des chirurgiens qui y traplus souvent \u00e0 des soci\u00e9t\u00e9s internationales qui ont des activit\u00e9s dans d’autres secteursque la sant\u00e9. C’est le cas de la G\u00e9n\u00e9rale de sant\u00e9 (cent quatre-vingts clivient de racheter l’h\u00f4pital de la Croix-Rouge, dans le XIIIe arron. C’est \u00e9galement le cas d’un nouveau venu, Vitalia, li\u00e9 au fonds d’investissement am\u00e9ricain Blackstone, dont les actionnaires exigeraient des taux de rentabilit\u00e9 du capital sup\u00e9rieur \u00e0 20%. Vitalia, qui vient de racheter quarante cliniques, poursuit son offensive. De m\u00eame, les fonds d\u2019investissement 21 Centrale Partners, li\u00e9 \u00e0 la famille Benetton, a acquis la clinique Chanteclair, \u00e0 Marseille, \u00ab base d’un futur p\u00f4le d’exceldonc des capitaux internationaux en attente d’une vague de privatisations. En fait, le financement ne se fait pas en fonction d’une \u00ab activit\u00e9 \u00bb (ou soin) comme annonc\u00e9, mais de codes sens\u00e9s regrouper des pathologies similaires. Or ces codes sont largement \u00ab biais\u00e9s \u00bb car il existe environ dix mille pathologies pour seulement sept cents codes d\u00e9finisgroupe se r\u00e9v\u00e8le en r\u00e9alit\u00e9 h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne et comporte plusieurs pathologies. Comme par hasard, au sein d’un m\u00eame groupe \u00ab homog\u00e8ne \u00bb, les pathologies simples correspondent \u00e0 l’activit\u00e9 principale des cliniques priv\u00e9es, alors que les plus complexes et les plus graves correspondent \u00e0 l’essentiel de l’activit\u00e9 des h\u00f4pitaux publics.<\/p>\n Ainsi, la sinusite chronique est pour la clinique, la tumeur ORL pour l’h\u00f4pital ; la sciatique pour la clinique, la fracture du rachis pour l’h\u00f4pital ; le stimulateur cardiaque pour la clinique, l’insuffisance cardiaque pour l’h\u00f4pital. De plus, lorsqu’il s’agit d’activit\u00e9s purement hospita li\u00e8res, tels le traitement des leuc\u00e9mies ou les r\u00e9animations les plus lourdes, leur financement a souvent \u00e9t\u00e9 sous-estim\u00e9.<\/p>\n Avoir en permanence des lits vides<\/strong><\/p>\n IL SUFFIT d’examiner ce que r\u00e9v\u00e8le la pr\u00e9tendue convergence public-priv\u00e9 fix\u00e9e par le gouvernement pour l’horifinancement des h\u00f4pitaux. En effet, cette notion est aberrante en raison d’une diff\u00e9rence structurelle des co\u00fbts. Ainsi, l’h\u00f4pital doit assurer la permanence des soinsvingt-quatre heures sur vingt-quatre. Cela signifie qu’il doit toujours avoir des lits vides pr\u00eats pour faire face \u00e0 tout besoin aigu (\u00e9pid\u00e9mie de bronchiolite, canicule, etc.). Contrairement \u00e0 une cli nique, il ne peut donc pas viser une occupation \u00e0 100 %. Ne pas financer les 15 % \u00e0 20 % de places vides, ce serait comme payer les pompiers seule ment quand il y a le feu !<\/p>\n Pour la m\u00eame raison, une partie des hospitalisations ne sont pas pr\u00e9visibles. Or, pour une pathologie identique, une admission non programm\u00e9e co\u00fbte envicher qu’une admission programm\u00e9e. De plus, le priv\u00e9 a l’habi tude de faire pratiquer ailleurs les exa(prises de sang, \u00e9lectrocardiogramme, radios…), ce qui permet d’externaliser leurs co\u00fbts, contrairement \u00e0 l’h\u00f4pital public, qui r\u00e9alise lui-m\u00eame les examens (7). Au demeurant, m\u00eame pour une pathovarices ou pour une proth\u00e8se de hanche), on ne peut comparer l’interl’h\u00f4pital par un jeune chirurgien aid\u00e9 d’un senior et celle faite, en ville, par un senior exp\u00e9riment\u00e9 qui a appris son m\u00e9tier des ann\u00e9es aupades gestes r\u00e9gl\u00e9s \u00ab \u00e0 la cha\u00eene \u00bb. Enfin, les salaires des m\u00e9decins sont inclus dans les co\u00fbts hospitaliers, alors que les honoraires des m\u00e9decins et des chirurles sommes vers\u00e9es par la S\u00e9curit\u00e9 sociale pour payer en partie leurs assurances n’en font pas partie pour les cliniques priv\u00e9es.<\/p>\n Con\u00e7ue \u00e0 l’\u00e9vidence en faveur des cliune augmentation de 9 % du codage d’activit\u00e9 desdits \u00e9tablissements. Certaines disposent d’ailleurs d’un logiciel permettant de trouver le codage corfacturation maximale pour la S\u00e9curit\u00e9 sociale.<\/p>\n Le d\u00e9s\u00e9quilibre est d’autant plus \u00e9vident que, pour ce qui concerne les misservice public, il a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vu une enveloppe correspondant \u00e0 seulerecettes globales fournies par la T2A. Comme attendu donc, 90 % des h\u00f4pitaux publics \u2013 dont vingt-neuf des trente-deux centres hospitaliers unien d\u00e9ficit, voire en faillite. Pour les CHU, le trou devrait \u00eatre de 400 millions d’euros,dont 200 pour l’Assistance publique -H\u00f4pitaux de Paris (AP-HP) et 35 pour l’h\u00f4pital de la Piti\u00e9- Salp\u00eatri\u00e8re. Ce d\u00e9ficit servira d’argument pour tenter d’augproductivit\u00e9. Le d\u00e9ficit permettra \u00e9galement de justifier l’abandon de certaines activit\u00e9s, la restructuration d’autres, voire la .lot fermeture pure et simple d’\u00e9tablissetransformation en maipourront \u00eatre vendus au priv\u00e9. Si on peut comprendre que sol des services de chirurgie n’ayant plus d’activit\u00e9 suffisante ou n’offrant pas la s\u00e9curit\u00e9 requise doivent \u00eatre ferm\u00e9s, il faut voir que ces fermetures se feront en faveur des cliniques priv\u00e9es. Etonmaintenir leur activit\u00e9, comme on l’a observ\u00e9 lors du d\u00e9veloppement de la chirurgie de l’ob\u00e9sit\u00e9 (apr\u00e8s une enqu\u00eate de l’assurance-maladie, les actes de chirurgie digestive de l’ob\u00e9sit\u00e9 sont pass\u00e9s de seize mille en 2002 \u00e0 dix mille en 2003 !).<\/p>\n Qu’importe, peut-on penser, que les patients soient op\u00e9r\u00e9s en clinique si la qualit\u00e9 est suffisante, et tant mieux si cela co\u00fbte moins cher \u00e0 la S\u00e9curit\u00e9 sociale et donc \u00e0 la collectivit\u00e9. C’est oublier le co\u00fbt pour le patient lui-m\u00eame, avec des d\u00e9passements d’honomilliards d’eude l’ordre de 500 \u00e0 1 000 euros pour une cataracte, pour une proth\u00e8se de hanche, 3 000 euros pour le chirurgien et 1 000 euros pour l’anesth\u00e9siste. Finalement, quand on met bout \u00e0 bout les diff\u00e9rentes mesures \u2013 frand\u00e9passements d’honoraires, menaces de d\u00e9conventionnement, d\u00e9veloppement (gr\u00e2ce \u00e0 des taux \u00e9lev\u00e9s de rentabilit\u00e9) du secteur priv\u00e9 \u00e0 but lucratif \u2013, on ne voit qu’une coh\u00e9profit d’un r\u00f4le de plus en plus important laiss\u00e9 aux assurances compl\u00e9menen particulier aux assureurs priv\u00e9s. Leur participation au financerisque de d\u00e9boucher non pas sur une m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses, mais sur une m\u00e9decine \u00e0 dix ou vingt vitesses. Chacun choisirait une assurance \u00ab \u00e0 la carte \u00bb, non enfonction de ses besoins, mais selon ses moyens. Qui fera les frais de cette privatisation ? Ni les classes les plus riches ni les couches moyennes sup\u00e9Mais pas davantage les plus pauvres, b\u00e9n\u00e9ficiaires de la couveruniverselle (CMU). Les couches moyennes inf\u00e9rieures, qui gagnent entre une fois et deux fois le smic par mois, seront en revanche frapp\u00e9es au premier chef. Soit plus de 50 % des salari\u00e9s.<\/p>\n Deux voies de r\u00e9forme<\/strong><\/p>\n LA PROGRESSION quasi inexorable d’une politique remettant en cause un servicepublic que nous enviaient les autres pays op\u00e8re gr\u00e2ce \u00e0 une v\u00e9ritable strat\u00e9gie. Et \u00e0 ses six instruments :<\/p>\n 1. Le \u00ab bon sens \u00bb comptable. Il perd’occulter l’id\u00e9ologie qui sous-tend la nouvelle politique de la sant\u00e9. Ce br\u00e9viaire comporte quelques phrases-cl\u00e9s : \u00ab La m\u00e9decine est une marchandise comme les autres \u00bb ; \u00ab Seul le march\u00e9 est efficace pour r\u00e9gler les besoins \u00bb ; \u00ab La garantie de l’emploi est un luxe d’un autre \u00e2ge \u00bb.<\/p>\n 2. Le cheval de Troie. Plusieurs rescomme le directeur de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), M. Fr\u00e9d\u00e9ric Van Roekeghem, se comportent comme des adversaires du sermiliter en faveur de sa privatisation.<\/p>\n 3. Les transfuges. Des \u00e9conomistes ou gestionnaires venus de la gauche ont ralli\u00e9 la politique lib\u00e9rale. C’est le cas de M. Gilles Johanet, ancien directeur de la S\u00e9curit\u00e9sociale devenu directeur m\u00e9dical des assurances AGF, qui avait propos\u00e9 une assurance m\u00e9dicale d’exd’entreprise. C’est le cas \u00e9gade 1981 \u00e0 1986, devenu r\u00e9solument favorable au d\u00e9veloppement du secteur priv\u00e9 au sein des h\u00f4pitaux publics et au changement de statut de ces derniers \u2013 ce qui leur permettrait de licencier pour raisons \u00e9conomiques (10).<\/p>\n 4. Certains syndicats. La r\u00e9forme a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de la collaboration de nomsyndicats, en particulier m\u00e9dipar la nouvelle gouvernante.<\/p>\n 5. Les responsables politiques. Ils s utilisent la tactique du \u00ab pied dans la porte, main sur le bras \u00bb tir\u00e9e du manuel du bon vendeur. Ensuite, on pousse un peu pour \u00e9largir l’entreleur bien. Cela a commenc\u00e9 par la franchise de 1 euro sur la consultation, avant deconcerner les bo\u00eetes de comprim\u00e9s et les transports. Puis vient l’augmentation des tarifs. Toujours, bien s\u00fbr, au nom de la d\u00e9fense sacr\u00e9e de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, dont, la main sur le c\u0153ur, on sape avec application les fondements.<\/p>\n Au bout de la route, on fera appel aux assureurs priv\u00e9s pour mettre de l’ordre dans le syst\u00e8me et stopper l’arbitraire des d\u00e9passements d’honoraires…<\/p>\n 6. Le fractionnement des r\u00e9sistances. Les ont, jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, su jouer des divisions cat\u00e9gorielles, CHU contre centres hospitaliers r\u00e9giogrands centres hospitaliers contre petits h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, professeurs des universit\u00e9s -praticiens hospitaliers (PU-PH) contre praticiens hospitaliers non universitaires (PH), internes contre seniors, patients pris en charge \u00e0 100 % (au titredes affections de longue dur\u00e9e) contre patients non pris en charge \u00e0 100 %, etc.<\/p>\n Afin de contrer cette politique, les d\u00e9fenseurs du service public pourraient lui opposer une r\u00e9forme partant des besoins de la population et visant \u00e0 garantir l’\u00e9galit\u00e9 d’acc\u00e8s aux soins. Solidaire, le syst\u00e8me de financement doit \u00eatre assur\u00e9 par les cotisations sociales et par l’imp\u00f4t. De ce point de vue, si l’on peut accepter, voire souhailucratif, il n’y a aucune raison que le financement public continue \u00e0 enrichir les actionnaires de soci\u00e9t\u00e9s \u00e0 but lucrad\u00e9cider de verser 420 millions d’euros \u00e0 ses actionnaires \u2013, Vitalia, ou 21 Centrale Partners. ANDR\u00c9 GRIMALDI,THOMAS PAPO ET JEAN-PAUL VERNANT. Quelques propositions<\/strong><\/p>\n Organisation et financement du syst\u00e8me de sant\u00e9 doivent \u00eatre repens\u00e9s en fonctionde deux cas de figure : celui des maladies aigu\u00ebs relevant de prescriptions d\u00e9finies etde gestes techniques, et n\u00e9cessitant des soins limit\u00e9s dans le temps ; celui des maladies chroniques appelant une prise en charge au long cours. Le financement des h\u00f4pitaux devrait \u00eatre pluriel, une part provenant de l’activit\u00e9 cod\u00e9e pour les actes techniques (apr\u00e8s correction des codages actuels de la tarification \u00e0 l’activit\u00e9, T2A) ; une autre provenant de forfaits pour les pathologies chroniques ; une troisi\u00e8me correspondant \u00e0 un budget pour les mis sions de service public qui n\u00e9cessitent certes une \u00e9valuation, mais aussi une importante revaactuellement pr\u00e9vus (la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France demande une revalorisation \u00e0 hauteur de 50 % du budget hospitalier). A. G.,T P. ET J.-P. V.<\/p>\n Quand l’Angleterre veut imiter la France<\/strong> A LA \u00ab UNE \u00bb du gratuit Metro, le 7 janvier 2008, le drame d’une infirmi\u00e8re, d\u00e9c\u00e9d\u00e9e avec son b\u00e9b\u00e9, dans un grand h\u00f4pital de Londres pendant son accouchement. L’injection anesth\u00e9sique p\u00e9riobst\u00e9trique, normalement effectu\u00e9e dans le liquide c\u00e9phalo-rachidien du bas du dos, avait \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e par erreur dans une veine du bras. Une erreur plus que grossi\u00e8re.Les tablo\u00efds britanniques sont pleins de ces trag\u00e9dies du National Health Service (NHS, service national de sant\u00e9). Comme le d\u00e9plorait en priv\u00e9 un diab\u00e9tologue du fleuron de la m\u00e9decine hospitalo-universitaire bril’h\u00f4pital londonien Hamvoie de d\u00e9veloppement. \u00bb Or selon la tr\u00e8s s\u00e9rieuse Association of Chartered Certified Accountants (ACCA), le taux d\u2019int\u00e9r\u00eats pay\u00e9 par le NHS pour les h\u00f4pitaux construits ou r\u00e9habilit\u00e9s par les partenariats atteint 30 % ! En surplus, ou en d\u00e9ficit, le NHS ne voit pas son efficacit\u00e9 augmenter ; l\u2019esp\u00e9rance de vie des canc\u00e9reux est nettement plus faible qu’en France, ce qui contraste avec l’excellence de la recherche m\u00e9diC’est qu’il n’y a pas en Angleterre de centres hospitaliers universitaires (CHU) \u00ab \u00e0 la fran\u00e7aise \u00bb, dont l’objectif jusqu’\u00e0 peu \u00e9tait d’avoir une m\u00e9decine hospitali\u00e8re publique de pointe fond\u00e9e sur la recherche fondamentale et clinique. Alors que la France renonce \u00e0 ses CHU d’excellence, l’Angleterre cherche \u00e0 les adopter, \u00e0 travers le nouveau syst\u00e8me des Academic Health Science Centres. C. S. ET PH. F.<\/p>\n (1) Cet article ne traite que du NHS anglais : les syst\u00e8mes de sant\u00e9 d’Ecosse, du Pays de Galles et d’Ir lande du Nord, g\u00e9r\u00e9s de mani\u00e8re totalement ind\u00e9pen dante, ne connaissent pas les m\u00eames difficult\u00e9s<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" PAR ANDR\u00c9 GRIMALDI, THOMAS PAPO ET JEAN-PAUL VERNANT Respectivement chef du service de diab\u00e9tologie de…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[599],"tags":[],"class_list":["post-22106","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-service-public"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/22106","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=22106"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/22106\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=22106"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=22106"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=22106"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
\nLa France d\u00e9pense 11 % de son PIB pour la sant\u00e9 \u2013 un taux voisin de celui de l’Allemagne, du Canada et de la Suisse ; moins important que celui des Etats-Unis (16 ; plus que celui du Royaume-Uni (9 %). Il para\u00eet r\u00e9aliste de penser que la part de la production de richesse nationale consacr\u00e9e \u00e0 la sant\u00e9 devrait contipour atteindre, en France, 15 % en 2025.<\/p>\n
\nC’est dans ce contexte qu’a \u00e9t\u00e9 mis en oeuvre le financement des h\u00f4pitaux appel\u00e9 T2A (tarification \u00e0 l’activit\u00e9), dont le but d\u00e9clar\u00e9 est de diminuer le co\u00fbt des h\u00f4pitaux. Et l’objectif, inavou\u00e9, d’augmenter le financement des cliniques.<\/p>\n
\nLa T2A est faite pour mesurer la quantit\u00e9, pas la qualit\u00e9 ; les proc\u00e9duresstandardis\u00e9es, pas la complexit\u00e9 ; les gestes techniques, pas l’acte intellecne prend en compte ni la grasp\u00e9cialis\u00e9s, ni la pr\u00e9carit\u00e9, ni les probl\u00e8mes psychologiques, ni l’\u00e9dupatient… Autrement dit, elle est \u00e0 peu pr\u00e8s adapt\u00e9e ou du moins adaptable aux pathologies relevant d\u2019actes techniques et de proc\u00e9dures bien d\u00e9finies comme la radiologie, mais elle se r\u00e9v\u00e8le inadapt\u00e9e et probablement inadaptable pour l’essentiel de l’activit\u00e9 des services de m\u00e9decine (m\u00e9decine interne, maladies infectieuses, diab\u00e9tologie, rhumatologie, g\u00e9riatrie, neurologie…) des h\u00f4pitaux publics.<\/p>\n
\nDirecteur g\u00e9n\u00e9ral des Hospices civils de Lyon, pr\u00e9sident de la Conf\u00e9rence des directeurs g\u00e9n\u00e9raux de CHU, M. Paul Castel a r\u00e9cemment r\u00e9clam\u00e9 une r\u00e9vision du statut administratif des h\u00f4pitaux : \u00ab Seul un traitement de choc au travers d’un changement de statut i, permettra aux CHU d’acqu\u00e9rir la souplesse indispensable \u00e0 leur comp\u00e9concurrentiel (8). \u00bb A cette fin, il pr\u00e9conise le passage \u00e0 un statut d’\u00e9tablissementpublic industriel et commercial (EPIC), et non plus administratif (EPA), dongestionnaires \u00ab plus d’auto nomie dans le recrutement et la gestion des personnels \u00bb : \u00ab Les directeurs passeraient des contrats avec les \u00e9quipes m\u00e9dicales afin d’attribuer un int\u00e9ressement. \u00bb En clair, il s’agit d’en finir avec le statut de la fonction publique et d’embaucher les personnes sous contrat de droit priv\u00e9 afin,notamment, de pouvoir les licencier plus facilement.<\/p>\n
\nCes ph\u00e9nom\u00e8nes ne touchent pas seul’activit\u00e9 priv\u00e9e au sein des h\u00f4pitaux publics. Il s’y pratique des d\u00e9passements d’honoraires qui, bien souvent, ne correspondent plus \u00e0 aucune r\u00e8gle \u00e9thique : le m\u00e9decin ou le chirurshow-busiles t\u00eates que \u00ab l’h\u00f4pital est une entreprise \u00bb, on ne doit pas s’\u00e9tonner que les internesen gr\u00e8ve trouvent normal de bloquer la production, c’est-\u00e0-dire de faire la \u00ab gr\u00e8ve des soins \u00bb.<\/p>\n
\nDeux voies de r\u00e9forme du syst\u00e8me de sant\u00e9 s’opposent. L’une, n\u00e9olib\u00e9rale deprivatisation rampante, vise \u00e0 transf\u00e9rer les co\u00fbts vers les m\u00e9nages et les assupriv\u00e9s selon la formule : \u00ab A chacun selon ses moyens \u00bb. L’autre, r\u00e9publi\u00e9galitaire, cherche \u00e0 d\u00e9fendre le principe du : \u00ab A chacun selon ses besoins socialement reconnus \u00bb. Elle s’emploie \u00e0 la fois \u00e0 r\u00e9nover le service public et \u00e0 remettre en cause les d\u00e9rives mercantiles des pratiques m\u00e9dicales ainsi que celles des industriels de la sant\u00e9.<\/p>\n
\n(8) \u00ab Les h\u00f4pitaux veulent changer de statut pour concurrencer les cliniques \u00bb, Les Ethos, Paris, 5 novembre 2007.
\n(9) Pierre Aballea, Fabienne Bartoli, Laurence Eslous et Isabelle Yeni, Les d\u00e9passements d’honoIGAS, RM-2007-054P, Paris, avril 2007.
\nJean de Kervasdou\u00e9, L’H\u00f4pital vu du lit, Seuil, Paris, 2004<\/p>\n
\nLa d\u00e9finition de fili\u00e8res de soins adapt\u00e9es aux pathologies suppose une r\u00e9partition desprofessionnels sur le territoire, sachant qu’il n’est pas possible aujourd’hui d’exercer la m\u00e9decine seul. Les personnels soignants doivent \u00eatre regroup\u00e9s dans des centres pluridisne peut pas vouloir fermer les h\u00f4pitaux de proximit\u00e9 et, en m\u00eame temps, demander aux internes d’aller s’installer dans les r\u00e9gions non m\u00e9dicalis\u00e9es pour pallier les manques. En revanche, il para\u00eetrait l\u00e9gitime que les \u00e9tudiants en m\u00e9decine, externes et internes, re\u00e7oivent des r\u00e9mun\u00e9rations plus importantes en \u00e9change d’un engagement de service public de trois \u00e0 cinq ans dont les modalit\u00e9s devraient \u00eatre n\u00e9goci\u00e9es avec les int\u00e9ress\u00e9s. Enfin, il est indisd\u00e9passements d’honoraires sans r\u00e8gle et souvent sans transparence. Il faut rediscuter, pour le limiter, l’exercice priv\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital public.<\/p>\n
\n
PAR CATHERINE SMADJA ET PHILIPPE FROGUEL *<\/p>\n
\nParlant du NHS, les Anglais (1) perpar les coupes budg\u00e9taires des ann\u00e9es Thatcher et par l’id\u00e9ologie de M. Anthony Blair : malgr\u00e9 les sompassera, en termes r\u00e9els, de 46 milliards d’euros (35 milliards de livres) en 1997-1998 \u00e0 144 milliards d’euros en 2010-2011 \u2013, la situation ne s\u2019am\u00e9liore gu\u00e8re. Etrangement, que le NHS affiche des d\u00e9ficits de plus de 657 millions d’euros,comme en 2005-2006, ou un surplus de 2,37 milliards d’euros l’ann\u00e9e suimalaise reste le m\u00eame.
\n
Le gouvernement travailliste a commis deux erreurs majeures. Prede contreparties r\u00e9elles. Ainsi, au moment m\u00eame o\u00f9 leurs revenus \u00e9taient augment\u00e9s, pour atteindre pr\u00e8s de 145 000 euros par an en moyenne (tr\u00e8s largement sup\u00e9rieurs \u00e0 ceux d’un professeur hospitalo-universitaire), les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes obtenaient l’autorisation de ne plus assurer de gardes de nuit et de week-end, reportant ainsi la petite urgence sur les services hossuivant les directives gouvernementales leur imposant de r\u00e9duire l’attente devenue interminable, transf\u00e9raient les cr\u00e9dits des services d’hospitalisation vers ceux d’urgence.
\n
SECONDE erreur, le gouvernement a cherch\u00e9 \u00e0 imposer des r\u00e9formes d’en haut, exigeant des objectifs chiffr\u00e9s, mais aussi contraignant les trusts (orgagestion) \u00e0 recourir \u00e0 des investissements priv\u00e9s. D\u00e9nonc\u00e9 par le candidat Blair de 1997 comme une pridevenu la panac\u00e9e des travaillistes.<\/p>\n
\nET LE NOMBRE des trusts hospitaliers en d\u00e9ficit, \u00e0 l’encontre des r\u00e8gles qui leur imposent un \u00e9quilibre budg\u00e9taire et m\u00eame la constitution de r\u00e9serves, s’accro\u00eet chaque mois, atteignant 47 % \u00e0 la mi-2007. _ Paradoxalement, beauh\u00f4pitaux en d\u00e9ficit se trouvent dans les zones riches : dot\u00e9es de plus de g\u00e9n\u00e9ralistes, elles leur adressent davantage de patients. Dans les zones plus pauvres, les habitants ont un moindre acc\u00e8s aux g\u00e9n\u00e9ralistes et se retrouvent donc plus souvent aux urgences, g\u00e9n\u00e9ralement pour des pathologies \u00e0 un stade plus avanc\u00e9.
\nPour revenir \u00e0 l’\u00e9quilibre, des recettes simples : supprimer du personcouper les d\u00e9penses de formal’ensemble du NHS). Ironie du sort, l’infirmi\u00e8re victime de l’erreur d’anesth\u00e9sie avait \u00e9migr\u00e9 en Grande-Bretagne \u00e0 l’appel du NHS, qui emploie de plus en plus d’\u00e9trangers. Car, autre scandale pour les Britanniques, de jeunes m\u00e9decins form\u00e9s dans les meilleures universit\u00e9s anglaises ne peu vent \u2013 en particulier en raison d’un syst\u00e8me de recrutement par Internet bureaucratique et complexe \u2013 obtenir du travail dans leur pays, tandis que les h\u00f4pitaux sont oblig\u00e9s de faire appel \u00e0 des infirmi\u00e8res et \u00e0 des m\u00e9decins des pays en voie de d\u00e9veloppement.<\/p>\n
\n
AINSI, en janvier 2008, le premier de ces centres a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 par la fusion de deux gros h\u00f4pitaux londoniens, HamCollege, dont le doyen de la facult\u00e9 de m\u00e9decine devient directeur g\u00e9n\u00e9ral. En parall\u00e8le, le M\u00e9dical Research Council \u2013 \u00e9quivalent de l’Inssant\u00e9 et de la recherche m\u00e9dicale (Inserm) fran\u00e7ais \u2013a fusionn\u00e9 avec le fonds de recherche clinique du NHS.
\nBref, une tentative de revenir aux origines de la m\u00e9decine universitaire en donnant le pouvoir aux universi taires pour essayer d’am\u00e9liorer les soins en substituant l’esprit scientifique \u00e0 la logique comptable. Le pari sera-t-il gagn\u00e9 ?<\/p>\n