{"id":22113,"date":"2008-03-01T14:51:00","date_gmt":"2008-03-01T13:51:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.uspsy.fr\/?p=22113"},"modified":"2008-03-01T14:51:00","modified_gmt":"2008-03-01T13:51:00","slug":"article-du-quotidien-de-medecin-du443","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.uspsy.fr\/?p=22113","title":{"rendered":"Article du Quotidien de m\u00e9decin du 29 f\u00e9vrier 2008 : Les tarifs hospitaliers sont publi\u00e9s ce matin"},"content":{"rendered":"

H\u00f4pitaux, cliniques, HAD : insatisfaction \u00e0 tous les \u00e9tages<\/strong><\/p>\n

H\u00f4pitaux et cliniques d\u00e9couvriront aujourd’hui dans le \u00ab Journal officiel \u00bb l’\u00e9volution de leurs tarifs pour l’ann\u00e9e 2008. Les f\u00e9d\u00e9rations d’\u00e9tablissements, qui ont appris les arbitrages mardi, clament depuis leur insatisfaction, et s’attendent, comme les ann\u00e9es pass\u00e9es, \u00e0 un exercice budg\u00e9taire difficile.<\/p>\n

LA CIRCULAIRE qui fixe l’\u00e9volution des tarifs hospitaliers pour 2008 doit para\u00eetre aujourd’hui au \u00ab JO \u00bb. Elle pr\u00e9voit une progression de 0,5 % des tarifs publics et priv\u00e9s dans le champ MCO (m\u00e9decine, chirurgie, obst\u00e9trique). Les tarifs priv\u00e9s en psychiatrie et en soins de suite et r\u00e9adaptation augmentent eux de 1 %.<\/p>\n

Rien en revanche pour l’hospitalisation \u00e0 domicile, qui conserve les m\u00eames tarifs qu’en 2007. Col\u00e8re de la FNEHAD (F\u00e9d\u00e9ration nationale des \u00e9tablissements d’hospitalisation \u00e0 domicile), pour qui cela compromet l’objectif de 15 000 places en 2010. \u00abUne telle d\u00e9cision marque un coup d’arr\u00eat aux efforts des \u00e9tablissements\u00bb, \u00e9crit la FNEHAD dans un communiqu\u00e9.<\/p>\n

Les autres secteurs hospitaliers, m\u00eame s’ils voient leurs tarifs progresser, ne se r\u00e9jouissent pas pour autant. Comme chaque ann\u00e9e \u00e0 la m\u00eame \u00e9poque, les communiqu\u00e9s pleuvent qui, tous, expriment la d\u00e9ception. \u00abLe compte n’y est pas\u00bb, \u00e9crit ainsi la FEHAP (F\u00e9d\u00e9ration des \u00e9tablissements hospitaliers et d’aide \u00e0 la personne priv\u00e9s non lucratifs). Pr\u00e9cision \u00e0 l’appui : \u00abCette \u00e9volution moyenne des tarifs est totalement d\u00e9connect\u00e9e de la r\u00e9alit\u00e9 de l’augmentation des charges, notamment de personnel, support\u00e9es par les \u00e9tablissements.\u00bb<\/p>\n

Certaines disciplines seront plus touch\u00e9es que d’autres.<\/p>\n

Mauvais coup. Ainsi de la chirurgie publique et priv\u00e9e non lucrative, \u00e0 qui \u00abun mauvais coup est port\u00e9\u00bb en raison d’un transfert d’argent vers la chirurgie priv\u00e9e. C’est du moins ce qu’affirme la FEHAP.<\/p>\n

Les cliniques priv\u00e9es, elles, continuent de s’estimer tr\u00e8s mal pay\u00e9es sur l’obst\u00e9trique. Elles se demandent si l’objectif des pouvoirs publics n’est pas \u00e0 terme de confier tout le champ de la naissance au secteur public. Leur repr\u00e9sentant national, Jean-Loup Durousset, qui pr\u00e9side la F\u00e9d\u00e9ration de l’hospitalisation priv\u00e9e (FHP), a \u00e9crit \u00e0 Nicolas Sarkozy pour l’informer du danger que courent les cliniques, si les tarifs dans leur ensemble sont inf\u00e9rieurs aux pr\u00e9visions de l’inflation. Peine perdue : les arbitrages rendus (+ 0,5 % dans le MCO) sont bien en de\u00e7\u00e0 de l’\u00e9volution du co\u00fbt de la vie. Du coup, le Syndicat des cliniques sp\u00e9cialis\u00e9es en MCO appelle l’ensemble de ses adh\u00e9rents \u00e0 manifester le 4 mars \u00e0 Paris.<\/p>\n

Le \u00ab gros effort \u00bb de la France. Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 entend les critiques, mais rappelle que la France, une nouvelle fois, consent un gros effort pour financer son secteur hospitalier. Le Parlement a fix\u00e9, il est vrai, un objectif national des d\u00e9penses hospitali\u00e8res en progression de 3,2 % pour 2008. Mais la FHP se sent malgr\u00e9 tout l\u00e9s\u00e9e. D\u00e9cryptage de son d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral, Philippe Burnel : \u00abLa sous-enveloppe finan\u00e7ant les missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral [les MIGAC], que r\u00e9cup\u00e8rent les h\u00f4pitaux publics, progresse de 6%. Bien plus que les tarifs. C’est d\u00e9raisonnable et illogique, car cela revient \u00e0 annuler les effets de la tarification \u00e0 l’activit\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital public. Et cela p\u00e9nalise les cliniques, qui vont se retrouver dans le rouge \u00e0 cause de tarifs trop bas.\u00bb<\/p>\n

Un r\u00e9cent rapport des pouvoirs publics, le premier \u00e0 faire le bilan de la T2A (tarification \u00e0 l’activit\u00e9) en France, indique que les cliniques s’en sont mieux sorties que les h\u00f4pitaux en 2005 et en 2006. \u00abC’est vrai, conc\u00e8de Philippe Burnel. Mais l’explication est artificielle: nous avons gagn\u00e9 de l’argent gr\u00e2ce aux actes dits \u201cfronti\u00e8res\u201d qui sont moins bien pay\u00e9s depuis. Notre chiffre d’affaires en 2007 ne sera pas bon, et celui de 2008 sera encore plus en retrait.\u00bb<\/p>\n

Vingt mille emplois menac\u00e9s ?L’h\u00f4pital public, accus\u00e9 par les cliniques et les h\u00f4pitaux priv\u00e9s non lucratifs de pomper l’essentiel des marges de manoeuvre par le biais des missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, a lui aussi des motifs d’insatisfaction. Il doit notamment payer certaines mesures sans qu’un financement ne soit pr\u00e9vu \u2013 la hausse des salaires des fonctionnaires accord\u00e9e ces jours-ci, le paiement de certaines RTT et heures suppl\u00e9mentaires… G\u00e9rard Vincent, d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral de la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF), a fait les calculs : \u00abLes h\u00f4pitaux publics d\u00e9butent l’ann\u00e9e avec une insuffisance de financement de 900millions d’euros: l’impasse totale. Et je ne parle pas du d\u00e9ficit des ann\u00e9es pass\u00e9es. Les h\u00f4pitaux vont continuer \u00e0 faire du d\u00e9ficit, mais il y aura bien un jour l’heure de v\u00e9rit\u00e9, o\u00f9 il ne sera plus possible de payer le personnel. Seulement, bien s\u00fbr, personne ne dit qu’il faut toucher \u00e0 l’emploi avant les municipales.\u00bb Ces 900 millions d’euros qui manqueraient \u00e0 l’appel repr\u00e9sentent 20 000 emplois dans la fonction publique hospitali\u00e8re, pr\u00e9cise la FHF.<\/p>\n

DELPHINE CHARDON<\/p>\n

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Les cliniques vont r\u00e9cup\u00e9rer les 60 millions perdus en 2006<\/strong><\/p>\n

C’est une victoire pour l’hospitalisation priv\u00e9e. Peut-\u00eatre destin\u00e9e \u00e0 rendre plus acceptables les d\u00e9cisions tarifaires pour 2008, peut-\u00eatre pas. Toujours est-il que la ministre de la Sant\u00e9, Roselyne Bachelot, a renonc\u00e9 \u00e0 s’opposer au remboursement des 60 millions d’euros que les cliniques n’ont pas encaiss\u00e9s en 2006 en raison d’une baisse de leurs tarifs d\u00e9cid\u00e9e par Xavier Bertrand dans le courant de l’ann\u00e9e (\u00ab le Quotidien \u00bb des 10 et 17 janvier). Le Conseil d’Etat, saisi par la FHP (F\u00e9d\u00e9ration de l’hospitalisation priv\u00e9e), avait donn\u00e9 gain de cause aux cliniques, mais la ministre de la Sant\u00e9 avait indiqu\u00e9 qu’elle s’opposerait \u00e0 ce que l’assurance-maladie leur rembourse le manque \u00e0 gagner. Elle aura donc chang\u00e9 d’avis, au motif, nous explique-t-on avenue de S\u00e9gur, qu’elle n’a pas trouv\u00e9 les moyens juridiques pour annuler l’avis du Conseil d’Etat. Roselyne Bachelot s’appr\u00eate \u00e0 donner instruction \u00e0 la CNAM (Caisse nationale d’assurance-maladie) pour proc\u00e9der au remboursement de ces 60 millions d’euros.<\/p>\n

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La T2A \u00e0 l’\u00e9preuve du terrain : trompe-l’oeil ou vraie r\u00e9forme ?<\/strong><\/p>\n

ATTENTION, sujet ultrasensible. Six ans apr\u00e8s son bapt\u00eame du feu, la tarification \u00e0 l’activit\u00e9 (T2A) commence \u00e0 montrer son vrai visage, mais, sauf pour exprimer des points de vue partisans ou corporatistes, les langues se d\u00e9lient peu s’il s’agit d’en commenter, de mani\u00e8re neutre, les effets. A tel point que le seul expert planificateur qui ait accept\u00e9 de livrer son analyse au \u00ab Quotidien \u00bb a souhait\u00e9 rester anonyme. Pourtant, les questions ne manquent pas qui se posent \u00e0 l’ouverture de la campagne tarifaire de 2008.<\/p>\n

Un budget global d\u00e9guis\u00e9?<\/p>\n

A observer la mani\u00e8re dont sont d\u00e9termin\u00e9s, \u00e0 enveloppe contrainte, les tarifs hospitaliers, on ne peut s’emp\u00eacher de trouver que l’exercice diff\u00e8re finalement peu de celui qui l’a pr\u00e9c\u00e9d\u00e9 \u2013 budget global dans le public et OQN (objectif quantifi\u00e9 national) pour le priv\u00e9. Une fois isol\u00e9 le financement des missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (les MIGAC, qui concernent presque exclusivement l’h\u00f4pital public), on est en effet tent\u00e9 de penser qu’on ne fait que redistribuer artificiellement les cr\u00e9dits\u2026<\/p>\n

\u00abLe syst\u00e8me est identique \u00e0 ce qui existait avant, en ce sens qu’il y a toujours une enveloppe et toujours un taux d’\u00e9volution, r\u00e9pond notre expert. Mais, au lieu d’appliquer ce taux sur un budget, on l’applique sur des tarifs. Le retentissement pour les \u00e9tablissements est tr\u00e8s diff\u00e9rent. Contrairement \u00e0 ce qui se passait avant, une fois le taux appliqu\u00e9, tout le monde ne s’y retrouve pas de la m\u00eame fa\u00e7on.\u00bb A ses yeux, la T2A a de ce fait un ind\u00e9niable atout, qu’il mesure sur le terrain : \u00abElle a un effet lib\u00e9rateur de l’initiative \u00e0 l’h\u00f4pital\u00bb \u2013 le budget global \u00e9tait r\u00e9put\u00e9 pour \u00eatre, \u00e0 l’inverse, un frein en la mati\u00e8re. \u00abAujourd’hui, quand il cr\u00e9e une activit\u00e9, l’\u00e9tablissement en a un retour imm\u00e9diat: \u00e7a marche ou \u00e7a ne marche pas, et, s’il perd de l’argent, il doit se poser des questions.\u00bb Cet avantage fait dire \u00e0 notre expert que \u00able syst\u00e8me actuel n’est pas plus mauvais que l’ancien, il est m\u00eame meilleur. Ce qui ne veut pas dire qu’il ne faut pas le faire \u00e9voluer, notamment en ayant une r\u00e9flexion m\u00e9dicale sur les protocoles de prise en charge\u00bb.<\/p>\n

Favoritisme?<\/p>\n

Dans le brouhaha du m\u00e9contentement g\u00e9n\u00e9ral qui suit l’annonce des tarifs, peut-on imaginer, ainsi que chacun pour sa paroisse semble le penser, que le gouvernement, notamment en jouant sur le levier \u00ab MIGAC \u00bb, favorise un secteur au d\u00e9triment des autres ? \u00abNon\u00bb, r\u00e9pond sans ambigu\u00eft\u00e9 notre observateur, qui admet non sans humour que si \u00ables MIGAC jouent un effet d’amortisseur pour l’h\u00f4pital public, elles n’emp\u00eachent pas le secteur de nager sans bou\u00e9e. Et quand on nage sans bou\u00e9e, il faut faire du mouvement pour avancer!\u00bb. Quant au taux de 0 % arr\u00eat\u00e9 pour l’hospitalisation \u00e0 domicile (HAD), il est rapport\u00e9 \u00e0 de justes proportions : \u00abAucune structure d’HAD n’a une activit\u00e9 d\u00e9ficitaire. Dans une enveloppe contrainte, il est normal que l’HAD soit consid\u00e9r\u00e9e comme non prioritaire puisqu’elle a d\u00e9gag\u00e9 du b\u00e9n\u00e9fice l’an dernier.<\/p>\n

Les chausse-trappes \u00e9vit\u00e9es?<\/p>\n

Finalement, a-t-on su se garder des pi\u00e8ges de cette tarification \u00e0 l’activit\u00e9 (course aux actes, pr\u00e9f\u00e9rence aux pratiques \u00ab rentables \u00bb\u2026), pourtant \u00e9voqu\u00e9s d\u00e8s la mise en oeuvre de la r\u00e9forme ? Pas toujours, admet notre expert. Les outils de mesure de l’activit\u00e9 et ceux de sa valorisation sont en cause. \u00abPrenons l’exemple de la cardiologie. Avec la T2A, la cardiologie interventionnelle est mieux r\u00e9mun\u00e9r\u00e9e que la cardiologie m\u00e9dicale. Or tous les patients n’ont pas besoin d’une coronographie, mais \u00e9tant donn\u00e9 les seuils d’activit\u00e9 fix\u00e9s, les \u00e9tablissements ont tendance \u00e0 faire de la coronographie: les indications peuvent \u00eatre pos\u00e9es un peu largement. L’\u00e9quipement cr\u00e9e la demande, et la T2A est construite de telle fa\u00e7on qu’il faut atteindre un certain seuil. Quand une activit\u00e9 a plus de charges qu’elle ne produit de recettes, elle est d\u00e9ficitaire.\u00bb<\/p>\n

KARINE PIGANEAU<\/p>\n

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