Propos recueillis par Olivier Auguste et B\u00e9atrice Taupin<\/p>\n
\u00ab Je n’ai pas cherch\u00e9 le consensus \u00e0 tout prix ; j’ai plut\u00f4t essay\u00e9 de faire na\u00eetre les convergences\u00bb, explique G\u00e9rard Larcher. <\/p>\n
Urgences, petits h\u00f4pitaux, s\u00e9curit\u00e9, le s\u00e9nateur d\u00e9voile son rapport.<\/p>\n
Le s\u00e9nateur UMP G\u00e9rard Larcher, ancien ministre et ex-pr\u00e9sident de la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France, remet jeudi matin \u00e0 Nicolas Sarkozy son rapport sur la r\u00e9organisation de l’h\u00f4pital. Il a rencontr\u00e9 200 personnes mais l’affirme : \u00abJ’ai cherch\u00e9 des convergences, pas le consensus.\u00bb<\/p>\n
LE FIGARO. – Votre rapport sur l’h\u00f4pital a-t-il pour but de r\u00e9aliser des \u00e9conomies ?<\/p>\n
G\u00e9rard LARCHER. – Nous avons cherch\u00e9 \u00e0 r\u00e9pondre aux questions que le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique nous avait pos\u00e9es en nous confiant cette mission, le 16 octobre au CHU de Bordeaux. Comment \u00e9viter que des gens qui n’ont rien \u00e0 y faire viennent embouteiller les urgences ? Comment r\u00e9pondre avec \u00e9galit\u00e9 et qualit\u00e9 aux besoins de sant\u00e9 sur tout le territoire ? Comment avoir un vrai patron \u00e0 l’h\u00f4pital ? Faut-il imaginer des r\u00e9unions d’\u00e9tablissements ? Pourquoi les praticiens quittent-ils le public ? Quel r\u00f4le pour le priv\u00e9 ? Comment am\u00e9liorer l’enseignement et la recherche ? Au final, nous sommes convaincus qu’il y aura deux leviers \u00e0 la r\u00e9forme de l’h\u00f4pital, bien plus puissants que l’enjeu financier : la s\u00e9curit\u00e9 et la baisse de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale.<\/p>\n
Vous voulez cr\u00e9er des \u00abcommunaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire\u00bb. Est-ce la mort des petits h\u00f4pitaux ?<\/p>\n
Ne posons surtout pas la question en termes de structures mais de besoins de sant\u00e9 ! Au lieu de faire chacun pour soi, on va faire tous ensemble, pour le malade. Les \u00e9lus, les usagers, les professionnels et les futures agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 doivent tracer, au sein de chaque r\u00e9gion, les territoires de sant\u00e9 pas question que cela \u00abtombe\u00bb de Paris. Dans chaque territoire, les h\u00f4pitaux auront la libert\u00e9 de s’associer, comme les communes peuvent se regrouper dans les communaut\u00e9s de communes. Les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res auront des comp\u00e9tences obligatoires (investissement, logistique, planning des m\u00e9decins sur tous les sites) et d’autres optionnelles. Chaque h\u00f4pital local demeure et garde son conseil d’administration, son personnel non m\u00e9dical\u2026 On peut avoir, par exemple, un h\u00f4pital central avec un plateau technique important (un CHU dans les grandes villes) et des h\u00f4pitaux p\u00e9riph\u00e9riques avec des consultations, de la g\u00e9riatrie, des soins palliatifs\u2026 Mais encore une fois, \u00e0 chaque territoire de trouver le sch\u00e9ma qui lui convient le mieux. L’essentiel est de constituer une \u00e9quipe dans chaque sp\u00e9cialit\u00e9 : chirurgie, r\u00e9animation\u2026<\/p>\n
Pas d’obligation \u00e0 se regrouper, mais ces communaut\u00e9s hospitali\u00e8res cumuleraient les avantages\u2026<\/p>\n
Leur statut est une r\u00e9ponse au probl\u00e8me d’attractivit\u00e9 de l’h\u00f4pital public. Les m\u00e9decins ne partent pas seulement parce qu’ils sont moins pay\u00e9s que dans le priv\u00e9, mais parce que tout est lourd, long, formel. Il faut parfois l’avis de 22 instances pour prendre une d\u00e9cision ! Il n’y a pas de pilote responsable. Un directeur ne peut quasiment pas se s\u00e9parer de son adjoint ou d’un m\u00e9decin, un mauvais directeur ne peut presque jamais \u00eatre remplac\u00e9. Un h\u00f4pital en d\u00e9ficit, c’est une heure et demi difficile \u00e0 passer en conseil d’administration o\u00f9 le maire, les syndicats, les m\u00e9decins et le directeur se renvoient la balle. Et puis on repart pour un an. Nous demandons un commissaire aux comptes, comme dans le priv\u00e9 : je vous assure que l’h\u00f4pital dont les comptes ne seront pas certifi\u00e9s changera rapidement.<\/p>\n
Quelles autres mesures concr\u00e8tes pour mieux organiser le syst\u00e8me de sant\u00e9 ?<\/p>\n
Il faut sur chaque territoire une r\u00e9gulation unique des urgences hospitali\u00e8res et des gardes lib\u00e9rales, via le \u00ab15\u00bb. Nous devons trouver d’autres points d’entr\u00e9e \u00e0 l’h\u00f4pital que les urgences pour les malades chroniques, les personnes \u00e2g\u00e9es ou les patients adress\u00e9s par leur m\u00e9decin traitant : il faut des consultations non programm\u00e9es de sp\u00e9cialistes. Une personne \u00e2g\u00e9e d\u00e9shydrat\u00e9e ne peut pas attendre quatre heures dans un couloir qu’on lui fasse une perfusion ! Un m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent sera d\u00e9sign\u00e9 pour chaque patient hospitalis\u00e9, charg\u00e9 de faire le lien avec les professionnels de sant\u00e9 lib\u00e9raux. Cela permettra d’am\u00e9liorer les relations avec la m\u00e9decine de ville. L’h\u00f4pital a des marges de progr\u00e8s consid\u00e9rables sur ce point. D\u00e8s l’entr\u00e9e \u00e0 l’h\u00f4pital, il faut pr\u00e9parer la sortie, pr\u00e9voir un m\u00e9decin, un kin\u00e9, le portage des repas \u00e0 domicile\u2026
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Aujourd’hui bien souvent, on ne sort plus gu\u00e9ri ou convalescent de l’h\u00f4pital, mais on a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de soins techniques qui permettront de gu\u00e9rir une fois rentr\u00e9 chez soi, ou dans un \u00e9tablissement de convalescence.<\/p>\n
Vous sugg\u00e9rez de permettre aux m\u00e9decins qui le veulent de quitter leur statut actuel pour \u00eatre pay\u00e9s \u00e0 l’acte. Les syndicats vont crier \u00e0 la privatisation de l’h\u00f4pital !<\/p>\n
Ils feraient mieux de crier \u00e0 la mort de l’h\u00f4pital public ! Depuis longtemps, les praticiens s’en vont. Ou bien ils abusent du secteur priv\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital. Par ailleurs, nous ne touchons pas au statut du personnel non-m\u00e9dical. M\u00eame l\u00e0 o\u00f9 il y a des sureffectifs, le turnover \u00e9lev\u00e9 suffit \u00e0 r\u00e9gler le probl\u00e8me.<\/p>\n
Vous proposez que la nouvelle Haute Autorit\u00e9 de la concurrence examine les rachats de cliniques pour \u00e9viter que de grands groupes ne se trouvent en situation de monopole local. N’est-ce pas trop tard ?<\/p>\n
Nous sommes d\u00e9j\u00e0 au bord du monopole dans certaines r\u00e9gions. Mais on peut imaginer que l’autorit\u00e9 impose des \u00e9changes : si vous voulez acheter telle clinique, vous devez vendre telle autre dans une autre r\u00e9gion o\u00f9 vous \u00eates tr\u00e8s dominant. Ce n’est pas une querelle id\u00e9ologique : les Capio, G\u00e9n\u00e9rale de sant\u00e9 et autres Blackstone ne sont pas des \u00abaffreux\u00bb, mais que se passe-t-il le jour o\u00f9 ils veulent vendre parce que leurs cliniques n’atteignent pas la rentabilit\u00e9 \u00e0 deux chiffres qu’ils attendent ? Nous proposons aussi d’encourager les investisseurs \u00e0 long terme \u00e0 entrer au capital des cliniques, comme la Caisse des d\u00e9p\u00f4ts, certains assureurs ou banques mutualistes, ou de faciliter le portage par des m\u00e9decins.<\/p>\n
Avez-vous \u00e9limin\u00e9 certaines id\u00e9es pour ne pas faire trop de vagues ?<\/p>\n
J’ai fait ce que je pensais possible et utile. Nous avons re\u00e7u des centaines de contributions, men\u00e9 six d\u00e9bats en province et auditionn\u00e9 plus de 200 \u00e9lus, syndicalistes, professionnels de sant\u00e9 hospitaliers et lib\u00e9raux, responsables m\u00e9dico-sociaux et usagers. Je n’ai pas cherch\u00e9 le consensus \u00e0 tout prix ; j’ai plut\u00f4t essay\u00e9 de faire na\u00eetre les convergences, de les forcer parfois. Je ne me suis pas brid\u00e9 et je crois que nous nous sommes tous affranchis des corporatismes, des habitudes qu’on rebaptise \u00abacquis\u00bb. Les \u00e9lus, par exemple, ont accept\u00e9 l’id\u00e9e que le pr\u00e9sident de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re de territoire ne soit pas forc\u00e9ment un maire. Notre commission propose m\u00eame qu’il puisse \u00eatre une personnalit\u00e9 qualifi\u00e9e. Je n’ai voulu faire ni une \u0153uvre de cartographie ni un audit comptable\u2026 ni un rapport de plus !<\/p>\n
Arr\u00eater la fuite des m\u00e9decins vers le priv\u00e9 et cr\u00e9er un pilote
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09\/04\/2008 <\/p>\n
La reconversion des services hospitaliers doit se poursuivre, estime le rapport, qui refuse de fixer un objectif chiffr\u00e9 : tout doit partir d’une analyse fine des besoins au niveau local. Voici les principales propositions de la commission Larcher.<\/p>\n
Regroupements. Chaque \u00abterritoire de sant\u00e9\u00bb est d\u00e9limit\u00e9 par les acteurs locaux. Les h\u00f4pitaux publics s’y trouvant sont incit\u00e9s \u00e0 s’y regrouper en une \u00abcommunaut\u00e9 hospitali\u00e8re\u00bb. Seules ces communaut\u00e9s b\u00e9n\u00e9ficient d’un nouveau statut, affranchi de beaucoup de pesanteurs (code des march\u00e9s publics\u2026). Pour \u00e9tablir une coh\u00e9rence avec le secteur m\u00e9dico-social, des conventions sont sign\u00e9es entre les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 et les conseils g\u00e9n\u00e9raux (en charge du handicap, des maisons de retraite\u2026).<\/p>\n
Pilotage. Dans les CHU et les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res, un conseil de surveillance et un directoire remplacent les actuels conseils d’administration. Le conseil de surveillance regroupe \u00e9lus locaux, repr\u00e9sentants du personnel et des m\u00e9decins hospitaliers, personnalit\u00e9s qualifi\u00e9es, usagers, m\u00e9decins lib\u00e9raux. Grande nouveaut\u00e9, c’est lui qui choisit le directeur, qui ne sera plus forc\u00e9ment issu de l’\u00c9cole de la sant\u00e9 de Rennes et pourra m\u00eame venir du priv\u00e9. Le minist\u00e8re de la Sant\u00e9, aid\u00e9 par des cabinets de recrutement, et l’agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) valident ce choix. R\u00e9vocable, entour\u00e9 d’un directoire essentiellement compos\u00e9 de soignants, le directeur est le v\u00e9ritable manager de l’h\u00f4pital. Les m\u00e9decins sont nomm\u00e9s par le directoire, avec validation de l’ARS, et non plus par le ministre. S’ils sont mal \u00e9valu\u00e9s par leurs pairs, ils peuvent \u00eatre plac\u00e9s \u00absous statut de recherche d’emploi\u00bb : une r\u00e9volution !<\/p>\n
R\u00e9mun\u00e9rations. Pour enrayer la fuite des m\u00e9decins vers le priv\u00e9, ils peuvent renoncer \u00e0 leur statut o\u00f9 \u00abils sont pay\u00e9s le m\u00eame montant qu’ils travaillent peu ou beaucoup, qu’ils prennent des responsabilit\u00e9s ou pas, qu’ils en bavent ou pas\u00bb, r\u00e9sume G\u00e9rard Larcher. Ils peuvent alors \u00eatre pay\u00e9s, tout ou partie, en fonction de leur activit\u00e9 ou de leurs responsabilit\u00e9s (enseignement\u2026). Ce choix est r\u00e9versible. En outre, des m\u00e9decins lib\u00e9raux peuvent \u00eatre embauch\u00e9s dans le public \u00e0 temps partiel, en CDI, pay\u00e9s \u00e0 l’acte (ce syst\u00e8me remplace les actuelles vacations en CDD pay\u00e9es forfaitairement \u00e0 la demi-journ\u00e9e). Plus g\u00e9n\u00e9ralement, le personnel est int\u00e9ress\u00e9 au niveau d’activit\u00e9 ou aux r\u00e9sultats financiers.<\/p>\n
Fermetures, reconversions. C’est le sujet le plus sensible pour le grand public mais il est loin de constituer le c\u0153ur du rapport. Les textes actuels \u00abpermettent de proc\u00e9der aux transformations n\u00e9cessaires de lits inutilis\u00e9s en place d’h\u00e9bergement m\u00e9dico-social\u00bb. Ils doivent \u00eatre utilis\u00e9s pour \u00abcentrer la mission de l’h\u00f4pital sur la phase aigu\u00eb\u00bb de la maladie et d\u00e9velopper des structures en aval (r\u00e9adaptation, g\u00e9riatrie\u2026) qui permettent de d\u00e9sencombrer les urgences. Attention, met en garde le rapport, \u00abcette politique volontariste doit \u00e9viter une approche uniforme\u00bb (fixer des ratios de reconversions s’appliquant partout en France) et \u00abpr\u00e9f\u00e9rer une identification fine des besoins\u00bb.<\/p>\n
Lien ville-h\u00f4pital. Chaque malade hospitalis\u00e9 se voit attribuer un m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent dans l’\u00e9tablissement, charg\u00e9 des relations avec la famille et le m\u00e9decin traitant. Des messageries s\u00e9curis\u00e9es permettent des \u00e9changes de courriels avec les m\u00e9decins de ville.<\/p>\n
Cliniques priv\u00e9es. Elles peuvent opter pour un contrat de service public : en \u00e9change de certaines obligations (urgences, accueil des pr\u00e9caires, mod\u00e9ration des d\u00e9passements d’honoraires\u2026), elles re\u00e7oivent des subventions. Leur rachat est soumis \u00e0 la future autorit\u00e9 de la concurrence.<\/p>\n
Recherche et enseignement. Des \u00e9quipes atteignant une taille critique sont constitu\u00e9es par interr\u00e9gions. Elles re\u00e7oivent des labels dont d\u00e9pend leur financement. Des fondations associant CHU et entreprises priv\u00e9es peuvent \u00eatre cr\u00e9\u00e9es.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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