Sarkozy fera son march\u00e9 jeudi dans le rapport Larcher<\/p>\n
\u00ab Que personne ne pense que ce travail est un aimable rapport de plus. \u00bb Le chef de l’Etat l’a dit clairement d\u00e8s qu’il les a eues en main : les propositions du s\u00e9nateur G\u00e9rard Larcher pour r\u00e9former l’h\u00f4pital ne finiront pas aux oubliettes. Le dossier recevra d\u00e8s jeudi une nouvelle impulsion pr\u00e9sidentielle.<\/p>\n
PROGRAMM\u00c9E par Nicolas Sarkozy d\u00e8s son arriv\u00e9e \u00e0 l’Elys\u00e9e, la r\u00e9forme de l’h\u00f4pital entre cette semaine dans une nouvelle phase. Ceux qui vont en n\u00e9gocier les principes avec la ministre de la Sant\u00e9 – et les choses pourraient aller vite, les syndicats de PH ont par exemple rendez-vous dans deux jours avec Roselyne Bachelot – disposent d\u00e9sormais des pistes de travail du rapport Larcher. Un \u00e9ventail tr\u00e8s large que le chef de l’Etat devrait un peu resserrer d\u00e8s jeudi \u00e0 l’occasion d’un d\u00e9placement en province : il a pr\u00e9venu qu’il avait l’intention de \u00abtracer les grandes orientations de la r\u00e9forme\u00bb.<\/p>\n
D’ores et d\u00e9j\u00e0, en recevant des mains de son auteur le \u00ab rapport de la commission de concertation sur les missions de l’h\u00f4pital \u00bb, le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique n’a pas fait myst\u00e8re de ses priorit\u00e9s : l’instauration de \u00ab communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire \u00bb a ses faveurs – \u00abJ’en attends des am\u00e9liorations tangibles du service pour le patient, a-t-il pr\u00e9cis\u00e9 : moins d’attente aux urgences, une prise en charge plus rapide de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral.\u00bb -, ainsi que le renforcement du pilotage des \u00e9tablissements par leur directeur – \u00abl’h\u00f4pital a avant tout besoin d’un patron\u00bb – ou l’assouplissement de leurs r\u00e8gles de gestion. La r\u00e9forme du statut des m\u00e9decins hospitaliers semble aussi retenue par le chef de l’Etat qui en fait l’un des \u00abferments de la renaissance de l’h\u00f4pital public\u00bb. En attendant qu’il se d\u00e9voile plus, la lecture des propositions du s\u00e9nateur Larcher donne une id\u00e9e de la philosophie d’une r\u00e9forme qui se d\u00e9clinera \u00e0 la fois par voie r\u00e9glementaire et, \u00e0 l’automne, dans la plus large loi dite \u00ab de modernisation de la sant\u00e9 \u00bb.<\/p>\n
V\u00e9t\u00e9rinaire dans une autre vie, G\u00e9rard Larcher n’a finalement pas propos\u00e9 de rem\u00e8de de cheval pour sauver l’h\u00f4pital public – il n’a voulu se transformer, explique-t-il, \u00abni en cartographe ni en auditeur comptable\u00bb. Il a pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 faire preuve de \u00abpragmatisme\u00bb et retenir ce sont ses propres termes, des mesures \u00abdigestibles\u00bb. Sa potion, d\u00e9clin\u00e9e en seize points, repose pour beaucoup sur l’incitatif, l’optionnel, le r\u00e9versible. Extraits.<\/p>\n
M\u00e9decins \u00e0 l’h\u00f4pital: trois possibilit\u00e9s <\/p>\n
La r\u00e9mun\u00e9ration et le recrutement des praticiens de l’h\u00f4pital sont revus. Trois cas de figure sont possibles. Le premier est que. rien ne change : les PH qui le souhaitent restent PH avec un statut invariant. Le deuxi\u00e8me est un am\u00e9nagement de ce statut de PH vers une version hybride mais r\u00e9versible associant une part de r\u00e9mun\u00e9ration fixe et une part variable, des \u00ab valences \u00bb, reconnaissant les responsabilit\u00e9s assum\u00e9s par un m\u00e9decins au sein de l’h\u00f4pital, son niveau d’activit\u00e9, la p\u00e9nibilit\u00e9 de son travail, ses fonctions d’enseignement ou de recherche. Cette part variable pourra \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par un int\u00e9ressement collectif aux r\u00e9sultats financiers de l’h\u00f4pital.<\/p>\n
Troisi\u00e8me possibilit\u00e9 : une activit\u00e9 contractuelle dans laquelle sont fondus les actuels assistants, les praticiens contractuels et les attach\u00e9s. Soumis au droit du travail, ces m\u00e9decins (temps plein ou partiel) seront r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s en fonction de leur niveau d’activit\u00e9 clinique. L’id\u00e9e n’est pas exclue – mais elle co\u00fbterait cher – de rapprocher dans ce troisi\u00e8me cadre les r\u00e9mun\u00e9rations publiques et priv\u00e9es.<\/p>\n
Pour le reste, le secteur priv\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital est maintenu. Possibilit\u00e9 est ouverte aux m\u00e9decins lib\u00e9raux de travailler \u00e0 l’h\u00f4pital \u00e0 temps partiel en \u00e9tant r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s \u00e0 l’acte.<\/p>\n
La nomination des m\u00e9decins r\u00e9vis\u00e9e <\/p>\n
La nomination des m\u00e9decins hospitaliers (sujet d\u00e9j\u00e0 \u00e9pineux dans le cadre d’H\u00f4pital 2007) revient sur le tapis : la mission Larcher propose que pour les \u00ab statutaires \u00bb, ce soit l’ARS (future agence r\u00e9gionale de sant\u00e9) qui s’en charge, sur proposition du directeur de l’\u00e9tablissement ; logiquement, le directeur s’occupera directement du recrutement des contractuels nouvelle formule.<\/p>\n
Les patients urgents. aux urgences <\/p>\n
Soucieux d’assurer la \u00abpertinence des recours \u00e0 l’h\u00f4pital\u00bb, le rapport Larcher milite pour l’am\u00e9lioration de la r\u00e9gulation des urgences et de la permanence des soins, se proposant notamment de confier aux ARS la responsabilit\u00e9 de l’ensemble du dispositif de PDS (\u00ab le Quotidien \u00bb reviendra demain sur ce point pr\u00e9cis). Pour mieux g\u00e9rer le flux des patients non programm\u00e9s et \u00e9viter l’embouteillage des structures d’urgence, l’id\u00e9e est avanc\u00e9e d’organiser des consultations non programm\u00e9es de sp\u00e9cialit\u00e9s \u00e0 l’h\u00f4pital.<\/p>\n
Les communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire <\/p>\n
Sur le mod\u00e8le de l’intercommunalit\u00e9, les h\u00f4pitaux publics d’un m\u00eame territoire sont incit\u00e9s – l’op\u00e9ration n’est pas obligatoire – \u00e0 se regrouper en \u00ab CHT \u00bb, nouvelle cat\u00e9gorie d’\u00e9tablissement public qui, nantie d’une \u00e9quipe de direction commune, \u00e9laborera \u00e0 une nouvelle \u00e9chelle des programmes d’investissement, une strat\u00e9gie m\u00e9dicale, g\u00e9rera ses m\u00e9decins et ses cadres, mutualisera ses fonctions logistiques. La carotte ? Les CHT seront les seuls h\u00f4pitaux \u00e0 pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier des aides publiques \u00e0 la contractualisation et aux investissements ; leurs r\u00e8gles de gestion, tout comme celles des CHU, seront assouplies (notamment en mati\u00e8re de march\u00e9s et de comptabilit\u00e9). Le rapport Larcher pr\u00e9voit une \u00e9valuation des CHT dans deux ans.<\/p>\n
Des vrais patrons <\/p>\n
La \u00ab nouvelle gouvernance \u00bb des h\u00f4pitaux, telle qu’institu\u00e9e par H\u00f4pital 2007, est r\u00e9vis\u00e9e dans les CHU (selon un mod\u00e8le qui vaut aussi pour les CHT). Conseil d’administration et conseil ex\u00e9cutif c\u00e8dent la place \u00e0 un conseil de surveillance et \u00e0 un directoire.<\/p>\n
Dans le premier, si\u00e8gent des \u00e9lus, repr\u00e9sentants du personnel m\u00e9dical et non m\u00e9dical, personnalit\u00e9s qualifi\u00e9es et un repr\u00e9sentant de l’assurance-maladie ; le pr\u00e9sident, toujours \u00e9lu, n’est plus le maire de droit – il peut \u00eatre un \u00e9lu ou une personnalit\u00e9 qualifi\u00e9e. Ce CA nouvelle mouture valide la strat\u00e9gie de l’\u00e9tablissement et surveille ses finances.<\/p>\n
Lieu de \u00ab la strat\u00e9gie m\u00e9dicale \u00bb, le directoire, est pr\u00e9sid\u00e9 comme son nom l’indique par le directeur de l’\u00e9tablissement (le pr\u00e9sident de la CME en \u00e9tant vice-pr\u00e9sident) ; il r\u00e9unit les repr\u00e9sentants des responsables de p\u00f4le et le directeur des soins.<\/p>\n
Le recrutement des directeurs de CHT et de CHU est \u00e9largi. Sous la surveillance du CNG (centre national de gestion) et apr\u00e8s nomination par les ARS, des DG \u00ab non EHESP \u00bb pourront donc officier.<\/p>\n
Des contrats de service public pour les cliniques <\/p>\n
Les cliniques participant \u00e0 la permanence des soins, s’engageant en mati\u00e8re de mod\u00e9ration tarifaire ou d’accueil des patients en CMU. signeront pour cela des contrats avec les ARS. Ces contrats seront d\u00e9clin\u00e9s dans une \u00ab clause d’ordre public \u00bb des contrats individuels des m\u00e9decins.<\/p>\n
Dans les cliniques \u00ab admises au service public \u00bb, la mission Larcher souhaite que les comp\u00e9tences des CME soient \u00e9tendues.<\/p>\n
Une approche interr\u00e9gionale de l’enseignement et de la recherche <\/p>\n
C’est un gros chapitre du rapport Larcher qui plaide pour un renforcement du lien universit\u00e9s-h\u00f4pitaux et estime que seules des \u00e9quipes de taille suffisante et de comp\u00e9tence av\u00e9r\u00e9e pourront assurer la triple mission soins-enseignement-recherche.<\/p>\n
> KARINE PIGANEAU<\/p>\n
Entre satisfaction et suspicion<\/p>\n
Est-ce li\u00e9 \u00e0 la bonhomie de son auteur ? La publication du rapport Larcher a donn\u00e9 lieu \u00e0 nombre de louanges. La FHF (F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France), les Conf\u00e9rences et syndicats de directeurs ont exprim\u00e9 leur satisfaction. Et pour cause. Ainsi que le r\u00e9sume Paul Castel, pr\u00e9sident de la Conf\u00e9rence des DG de CHU, \u00able rapport reprend plusieurs des pr\u00e9conisations que nous faisons depuis des ann\u00e9es sur le management en particulier. On est sur la bonne voie\u00bb. Saluant \u00abl’ambition incontestable pour l’h\u00f4pital\u00bb port\u00e9e par le s\u00e9nateur Larcher, le SNCH (Syndicat national des cadres hospitaliers) regrette toutefois que le rapport n’aille \u00abpas assez loin\u00bb en mati\u00e8re de pilotage et d’efficience.<\/p>\n
Du c\u00f4t\u00e9 des m\u00e9decins hospitaliers, on oscille entre un enthousiasme mesur\u00e9 et l’expression de quelque doutes. Chez les repr\u00e9sentants des CME, la tonalit\u00e9 est positive – Francis Fellinger, pr\u00e9sident de la Conf\u00e9rence des pr\u00e9sidents de CME de CH, rend \u00abhommage \u00e0 la capacit\u00e9 d’\u00e9coute et de n\u00e9gociation de G\u00e9rard Larcher\u00bb -, m\u00eame si, comme l’explique Alain Dest\u00e9e, pr\u00e9sident de la Conf\u00e9rence des pr\u00e9sidents de CME de CHU, \u00abdes propositions m\u00e9ritent encore quelques travaux pour \u00eatre affin\u00e9es\u00bb. Les syndicats sont plus critiques. La CMH (Coordination m\u00e9dicale hospitali\u00e8re) d\u00e9plore les allures d’inventaire \u00ab\u00e0 la Pr\u00e9vert\u00bb du rapport Larcher et \u00e9met des doutes sur les orientations retenues : \u00abLa r\u00e9forme par la concurrence, par le march\u00e9, est inflationniste et sans garantie sur la qualit\u00e9\u00bb, met en garde son pr\u00e9sident, le Dr Fran\u00e7ois Aubart. A l’INPH (Intersyndicat national des praticiens hospitaliers), Rachel Bocher constate, d\u00e9\u00e7ue, que G\u00e9rard Larcher \u00aba essay\u00e9 de faire plaisir \u00e0 tout le monde\u00bb et que cela l’a conduit \u00ab\u00e0 formuler toutes sortes de propositions, parfois incompatibles\u00bb. Quant aux m\u00e9decins lib\u00e9raux, ils expriment par la voix de l’UMESPE (Union nationale des m\u00e9decins sp\u00e9cialistes conf\u00e9d\u00e9r\u00e9s) \u00abdes doutes sur l’efficacit\u00e9 des moyens propos\u00e9s\u00bb pour mettre en oeuvre la r\u00e9forme.<\/p>\n
En toute logique, c’est du c\u00f4t\u00e9 de l’opposition politique que se recrutent les plus insatisfaits – l’UMP saluant pour sa part les solutions \u00abpertinentes et lucides\u00bb de G\u00e9rard Larcher. Le d\u00e9put\u00e9 socialiste de la Ni\u00e8vre Christian Paul, grand d\u00e9fenseur des h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, d\u00e9nonce un \u00abhabillage th\u00e9orique de la carte hospitali\u00e8re\u00bb. Son parti est un peu moins s\u00e9v\u00e8re, qui voit dans le rapport Larcher un \u00abJanus aux deux visages\u00bb et dit en attendre \u00abla traduction politique\u00bb pour juger de la capacit\u00e9 du gouvernement de \u00abr\u00e9former l’h\u00f4pital en gardant l’esprit de service public\u00bb. La LCR n’aura pas cette patience, qui met en garde : \u00abLa sant\u00e9 n’est pas une marchandise.\u00bb<\/p>\n
> K. P. <\/p>\n
\u00ab Les m\u00e9decins ont la capacit\u00e9 de changement \u00bb<\/p>\n
Le s\u00e9nateur-maire de Rambouillet s’emploie \u00e0 rassurer les m\u00e9decins. Loin de les menacer, ses propositions les confortent, leur explique-t-il.<\/p>\n
LE QUOTIDIEN – Votre rapport doit servir de canevas \u00e0 une prochaine r\u00e9forme de l’h\u00f4pital que vous envisagez : comme un toilettage d’H\u00f4pital 2007 ou comme une remise \u00e0 plat totale de l’institution ?<\/p>\n
G\u00c9RARD LARCHER – Cette r\u00e9forme s’appuie pour partie sur H\u00f4pital 2007 et, au-del\u00e0, elle vise avant tout \u00e0 permettre de r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9, en agissant sur le r\u00f4le et la place de l’h\u00f4pital, quel qu’en soit le statut. Je crois qu’\u00e0 partir de notre rapport les adaptations n\u00e9cessaires peuvent \u00eatre conduites. Sans \u00eatre per\u00e7ues comme une r\u00e9volution mais bien comme une donne nouvelle.<\/p>\n
Tout au long de l’\u00e9laboration du rapport, les m\u00e9decins se sont sentis menac\u00e9s. A tort ou \u00e0 raison ?<\/p>\n
Rapport ou pas, les m\u00e9decins sont inquiets. Les lib\u00e9raux ont le sentiment que, dans certains territoires, ils vont se retrouver peu nombreux, ils s’inqui\u00e8tent de leurs relations avec l’h\u00f4pital, de la reconnaissance de leurs missions et de leur place, de la nature de leur r\u00e9mun\u00e9ration, ils s’interrogent aussi quand on parle d’une d\u00e9l\u00e9gation d’actes – comment et jusqu’o\u00f9 les choses vont-elle aller ?, s’interrogent-ils… Il y a aussi, c’est vrai, une forte inqui\u00e9tude des praticiens hospitaliers. Mais si le statut de praticien hospitalier est si bien, pourquoi ces m\u00e9decins franchissent-ils la rue pour aller exercer dans la maison d’en face ?<\/p>\n
Les praticiens hospitaliers ont besoin d’un h\u00f4pital qui fonctionne mieux, qui soit plus souple, qui reconnaisse vraiment l’activit\u00e9, la p\u00e9nibilit\u00e9 ou la responsabilit\u00e9 et qui leur offre des perspectives. Enfin, du c\u00f4t\u00e9 de l’hospitalisation priv\u00e9e, il y a des interrogations sur la reconnaissance des actes, sur le r\u00f4le du comit\u00e9 m\u00e9dical d’\u00e9tablissement.<\/p>\n
Or, concernant tous ces points, je pense que notre rapport n’est pas inqui\u00e9tant et m\u00eame qu’au contraire il conforte les m\u00e9decins. <\/p>\n
En renfor\u00e7ant leur place dans la gouvernance de l’h\u00f4pital public. En renfor\u00e7ant leur place dans les cliniques notamment au plan de l’\u00e9thique et de la d\u00e9ontologie. En insistant sur le point essentiel de la liaison entre la ville et l’h\u00f4pital : il s’agit d’un rendez-vous crucial qu’il ne faut pas rater et pour lequel les m\u00e9decins hospitaliers ont une lourde responsabilit\u00e9 \u00e0 assumer.<\/p>\n
A l’h\u00f4pital, en ouvrant la voie \u00e0 la transformation des m\u00e9decins hospitaliers en salari\u00e9s \u00ab lambda \u00bb, ne prend-on pas le risque paradoxal d’acc\u00e9l\u00e9rer leur d\u00e9saffection ?<\/p>\n
D’abord, attention, nous ne faisons pas dispara\u00eetre le statut de praticien hospitalier. On ouvre le droit d’option, avec un mode de r\u00e9mun\u00e9ration original. Pour le reste, est-ce transformer les m\u00e9decins en salari\u00e9 \u00ab lambda \u00bb que de passer de quatre statuts diff\u00e9rents \u00e0 un seul pour les praticiens contractuels, que de leur proposer un CDI, une convention collective ? \u00ab Lambda \u00bb, c’est peut-\u00eatre plut\u00f4t les non-dits de la situation d’aujourd’hui !<\/p>\n
Pour parler cr\u00fbment, les m\u00e9decins hospitaliers redoutent d’\u00eatre moins prot\u00e9g\u00e9s qu’aujourd’hui, de pouvoir \u00eatre mis \u00e0 la porte, mut\u00e9s d’office.<\/p>\n
Ceux qui ont de l’activit\u00e9, ceux qui font de la qualit\u00e9 n’ont rien \u00e0 redouter. Au sujet de la qualit\u00e9, je pr\u00e9cise au passage qu’il est essentiel d’assurer mieux la formation continue des m\u00e9decins de l’h\u00f4pital. Quand on voit que sur ce poste on investit six fois moins qu’\u00e0 EDF ou chez les ascensoristes, il y a de quoi s’interroger ! <\/p>\n
Nous proposons que les praticiens optent librement pour leur statut. Je ne vois pas en quoi cela constitue une menace. Par contre, je consid\u00e8re que l’h\u00f4pital est en droit de demander des comptes \u00e0 ses m\u00e9decins. De m\u00eame d’ailleurs qu’il est en droit de demander des comptes \u00e0 son directeur. Tout cela me para\u00eet normal !<\/p>\n
L’HOPITAL EST EN DROIT DE DEMANDER DES COMPTES A SES MEDECINS. DE MEME D’AILLEURS QU’IL EST EN DROIT DE DEMANDER DES COMPTES A SON DIRECTEUR. TOUT CELA ME PARAIT NORMAL<\/p>\n
Pouvez-vous expliquer aux m\u00e9decins ce que seront les valences ?<\/p>\n
La notion de \u00ab valences \u00bb n’est pas n\u00e9e dans le moule de moi-m\u00eame, mais chez un syndicat de praticiens hospitaliers.<\/p>\n
Nous avons imagin\u00e9 un syst\u00e8me simple sans rentrer dans les d\u00e9tails car \u00e7a n’\u00e9tait pas notre r\u00f4le : 50 % de part salariale fixe ; 50 % de part variable. Cette part variable pourra r\u00e9mun\u00e9rer des actes, de la p\u00e9nibilit\u00e9 ou des responsabilit\u00e9s… Reste – et ce sera le r\u00f4le des n\u00e9gociations des semaines \u00e0 venir – \u00e0 d\u00e9finir un cadre qui permettra aux h\u00f4pitaux, sous l’autorit\u00e9 du directeur et du pr\u00e9sident de la CME et sous le contr\u00f4le de l’ARS [future agence r\u00e9gionale de sant\u00e9, NDLR], de d\u00e9cliner par le biais d’un contrat ce mode de r\u00e9mun\u00e9ration. Mais j’insiste : vous \u00eates praticien hospitalier optionnel r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 sur des valences, vous voulez revenir \u00e0 la situation ant\u00e9rieure, vous le pouvez. Le syst\u00e8me sera r\u00e9versible.<\/p>\n
En rencontrant des m\u00e9decins au cours des derni\u00e8res semaines, avez-vous eu le sentiment que des sujets \u00e9taient plus m\u00fbrs que d’autres ?<\/p>\n
Je pense que l’\u00e9volution statutaire est m\u00fbre. Je pense que l’augmentation de la participation \u00e0 la gouvernance est m\u00fbre. Je pense qu’une prise de conscience existe sur la n\u00e9cessit\u00e9 de se poser des questions sur des relations ville-h\u00f4pital plus fortes. <\/p>\n
Aujourd’hui, les praticiens sentent bien qu’il va falloir changer et \u00e9voluer, ils ont des inqui\u00e9tudes l\u00e9gitimes, mais ils ont la capacit\u00e9 de changement.<\/p>\n
En parlant d’h\u00f4pitaux de territoire, on ne dit plus \u00ab restructuration \u00bb. N’est-ce pas une fa\u00e7on d’enrober les fermetures ou transformations de services qui f\u00e2chent ?<\/p>\n
Pas du tout ! C’est aujourd’hui que la situation est assez \u00ab interrogeante \u00bb. Car quels sont les leviers de la restructuration actuellement ? La d\u00e9mographie m\u00e9dicale subie ; l’absence de s\u00e9curit\u00e9. Nous, nous proposons que le territoire s’organise pour faire face \u00e0 la demande, nous proposons qu’on puisse rem\u00e9dicaliser les h\u00f4pitaux locaux. Dans notre rapport, l’offre n’est plus qu’une r\u00e9ponse aux besoins. Alors qu’avant on parlait syst\u00e9matiquement de l’\u00ab offre de sant\u00e9 \u00bb (souvenons-nous qu’il y a au minist\u00e8re une \u00ab direction de l’offre de soins \u00bb), nous changeons de logique avec deux priorit\u00e9s que nous a donn\u00e9es le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique : la qualit\u00e9 et l’\u00e9galit\u00e9. Et sur ce point, la r\u00e9mun\u00e9ration des praticiens sur des valences notamment d’activit\u00e9 peut nous aider \u00e0 d\u00e9finir un secteur I suffisant, de m\u00eame que les conventions de service public avec le secteur priv\u00e9 doivent permettre de r\u00e9pondre avec \u00e9galit\u00e9 aux besoins de sant\u00e9 des Fran\u00e7ais, sans le faire sur le dos des praticiens.<\/p>\n
Et maintenant ? Quel sort va, selon vous, \u00eatre fait \u00e0 votre rapport ?<\/p>\n
Le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique nous a dit : \u00abLa r\u00e9forme de l’h\u00f4pital, je la ferai, je la conduirai, je la porterai\u00bb. J’ai le sentiment qu’il y a une vraie volont\u00e9.<\/p>\n
PROPOS RECUEILLIS PAR K. P.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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