Coup de tonnerre dans un ciel presque serein<\/p>\n
Un d\u00e9cret publi\u00e9 sans aucun signe avant-coureur au \u00ab Journal officiel \u00bb du 18 mai a modifi\u00e9 les r\u00e8gles du jeu du secteur priv\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital. La redevance vers\u00e9e par les praticiens \u00e0 leur \u00e9tablissement n’est plus calcul\u00e9e sur la base des tarifs conventionnels mais sur celle des honoraires per\u00e7us, d\u00e9passements compris. L’addition s’alourdit ; les professionnels crient au sabotage.<\/p>\n
UNE \u00abFORFAITURE volontairement vexatoire et dissuasive\u00bb. C’est peu de dire que le Syndicat national de d\u00e9fense de l’exercice lib\u00e9ral de la m\u00e9decine \u00e0 l’h\u00f4pital (SNDELMH), qui appelle ses adh\u00e9rents \u00e0 une gr\u00e8ve administrative totale, est furieux. Un d\u00e9cret dat\u00e9 du 15 mai et publi\u00e9 au \u00ab Journal officiel \u00bb du 18 motive son courroux. Que dit ce texte ? Que les m\u00e9decins hospitaliers ayant une activit\u00e9 lib\u00e9rale dans leur \u00e9tablissement doivent verser \u00e0 l’h\u00f4pital une redevance calcul\u00e9e non plus sur la base des tarifs conventionnels (ce qui \u00e9tait la r\u00e8gle jusqu’\u00e0 maintenant), mais sur la base de leurs honoraires, d\u00e9passements compris (modalit\u00e9 qui, jusqu’en juillet dernier, valait uniquement pour les actes hors nomenclature, c’est-\u00e0-dire non pris en charge par l’assurance-maladie). Les pourcentages utilis\u00e9s pour le calcul de la redevance ne changent pas \u2013 variables suivant le type d’\u00e9tablissement (centre hospitalier ou CHU), les actes et les sp\u00e9cialit\u00e9s, ils s’\u00e9chelonnent entre 20 % et 60 % \u2013 mais l’assiette de la redevance, elle, s’\u00e9largit. Et l’addition s’alourdit pour les m\u00e9decins.<\/p>\n
1 670 m\u00e9decins et 55 millions d’euros d’honoraires touch\u00e9s. Selon les derni\u00e8res statistiques disponibles \u2013 elles portent sur l’ann\u00e9e 2004 et ont \u00e9t\u00e9 rendues publiques l’an dernier par l’IGAS (1) \u2013, quelque 4 212 m\u00e9decins ont une activit\u00e9 lib\u00e9rale \u00e0 l’h\u00f4pital (soit 11 % de l’ensemble des praticiens). Mais les deux tiers exer\u00e7ant cette activit\u00e9 en secteur I (aux d\u00e9passements r\u00e9alis\u00e9s dans le cadre du DE extr\u00eamement limit\u00e9s, 1,85 million d’euros pour 145 millions d’honoraires au total), c’est sur \u00ab seulement \u00bb 1 670 m\u00e9decins, ceux dont le secteur lib\u00e9ral se fait en secteur II (voir tableau), que s’appliquent les nouvelles r\u00e8gles.<\/p>\n
Les sommes en jeu ne sont pas petites. Car les honoraires totaux de ces m\u00e9decins hospitaliers de secteur II atteignent 111,6 millions d’euros, dont 55,4 millions de d\u00e9passements. 55,4 millions d’euros qui, jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, n’\u00e9taient pas soumis \u00e0 redevance et qui le sont d\u00e9sormais.<\/p>\n
Une autre philosophie. Tout en criant au sabotage d’un statut cr\u00e9\u00e9 \u00e0 l’origine pour retenir les m\u00e9decins \u00e0 l’h\u00f4pital public (voir ci-dessous le point de vue du Pr Jacques Domergue), les tenants du secteur priv\u00e9 n’en font pas tant une affaire de gros sous qu’une question de principe. \u00abOn adosse une redevance \u00e0 un chiffre d’affaires, sur la base d’un pourcentage des honoraires r\u00e9ellement per\u00e7us par le m\u00e9decin et qui sont le fruit de sa notori\u00e9t\u00e9!, s’alarme le Pr Alain Faye, secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral du SNDELMH. La mesure a de quoi inqui\u00e9ter aussi les m\u00e9decins des cliniques priv\u00e9es. Si on les logeait \u00e0 la m\u00eame enseigne, qu’adviendrait-il de leur ind\u00e9pendance professionnelle? La tentation serait grande pour leurs \u00e9tablissements de les pousser \u00e0 augmenter leurs tarifs\u2026\u00bb Sur la forme \u00e9galement, la profession a \u00e9t\u00e9 fort surprise de trouver ce texte au \u00ab JO \u00bb sans aucune concertation ni m\u00eame information pr\u00e9alable. La publication du d\u00e9cret est v\u00e9cue comme un coup de tonnerre dans un ciel serein. Ou, pour \u00eatre plus honn\u00eate, dans un ciel \u00ab quasi serein \u00bb : ballott\u00e9e depuis l’origine entre ses d\u00e9fenseurs (qui en font un argument de vente de l’exercice public aupr\u00e8s des m\u00e9decins et un moyen de faire venir \u00e0 l’h\u00f4pital une client\u00e8le qui n’irait pas autrement) et ses d\u00e9tracteurs (qui jugent scandaleux que les praticiens utilisent dans un cadre priv\u00e9 le mat\u00e9riel de l’h\u00f4pital), l’activit\u00e9 lib\u00e9rale \u00e0 l’h\u00f4pital a \u00e9t\u00e9 montr\u00e9e du doigt ces derniers mois pour ses abus. \u00abCes grands m\u00e9decins qui d\u00e9rapent\u00bb, titrait ainsi \u00ab le Parisien-Aujourd’hui en France \u00bb le 25 janvier 2007.<\/p>\n
Un trou r\u00e9glementaire. Cette fois-ci, il n’est pas certain pourtant que la motivation du l\u00e9gislateur ait \u00e9t\u00e9 purement financi\u00e8re. Et c’est l’ironie de l’histoire. Car le d\u00e9cret du 15 mai a semble-t-il \u00e9t\u00e9 pris pour combler un vide juridique apr\u00e8s que le Conseil d’\u00c9tat a, l’\u00e9t\u00e9 dernier, annul\u00e9 la toute petite partie de la r\u00e9glementation pr\u00e9cisant les deux modes de calcul de la redevance (suivant que les actes sont inscrits ou non dans la nomenclature) : rupture d’\u00e9galit\u00e9, ont jug\u00e9 les magistrats. Dont acte, ont donc r\u00e9pondu les pouvoirs publics\u2026 en alignant l’ensemble des actes sur l’enseigne la plus lucrative pour les caisses des \u00e9tablissements et la moins favorable \u00e0 l’escarcelle des praticiens. \u00abLes bureaucrates n’ont rien trouv\u00e9 de mieux que cette r\u00e9ponse, constate le Pr Faye, et nous voil\u00e0 plong\u00e9s dans une nouvelle spirale de m\u00e9contentement.\u00bb<\/p>\n
KARINE PIGANEAU<\/p>\n
(1) Rapport d’avril 2007 sur \u00ab Les d\u00e9passements d’honoraires m\u00e9dicaux \u00bb.<\/p>\n
Une histoire mouvement\u00e9e<\/p>\n
Officiellement instaur\u00e9 en 1959, le secteur priv\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital a connu une histoire mouvement\u00e9e dont l’une des pages les plus \u00ab politiques \u00bb a \u00e9t\u00e9 \u00e9crite par un certain… Fran\u00e7ois Mitterrand en 1981. La suppression de l’activit\u00e9 lib\u00e9rale des m\u00e9decins hospitaliers \u00e9tait en effet l’une des \u00ab 101 propositions \u00bb du candidat socialiste \u00e0 la pr\u00e9sidence de la R\u00e9publique. Une fois \u00e9lu, celui-ci charge son ministre (communiste) de la Sant\u00e9, Jack Ralite, de tenir sa promesse. C’est le d\u00e9but d’une bataille hom\u00e9rique entre l’\u00c9tat et les m\u00e9decins hospitaliers \u2013 le bras de fer s’ach\u00e8vera en 1987 par une victoire des m\u00e9decins. L’\u00e9v\u00e9nement marque aussi, ainsi que l’explique le Dr Francis Peign\u00e9, pr\u00e9sident fondateur de l’INPH, Intersyndicat national des praticiens hospitaliers), dans un r\u00e9cent ouvrage (1), la naissance du paysage syndical tel qu’il existe aujourd’hui pour les m\u00e9decins de l’h\u00f4pital. La mesure, en effet, f\u00e9d\u00e8re par la col\u00e8re le corps m\u00e9dical. \u00abLe choc est rude, se souvient le Dr Peign\u00e9, d’autant que les propositions des syndicats majoritaires de m\u00e9decins n’ont aucune \u00e9coute ou m\u00eame sont tourn\u00e9es en d\u00e9rision.\u00bb En r\u00e9action, explique-t-il, se cr\u00e9e le \u00abpremier regroupement des organisations syndicales de m\u00e9decins, jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent tr\u00e8s dispers\u00e9es\u00bb, puis voit le jour un \u00abcomit\u00e9 de liaison intersyndical regroupant huit organisations\u00bb. La g\u00e9om\u00e9trie des intersyndicats d’aujourd’hui est n\u00e9e.<\/p>\n
K. P.<\/p>\n
(1) Dr Francis Peign\u00e9, \u00ab En toute franchise. Br\u00e8ve chronique de l’h\u00f4pital \u00bb (mai 1981-novembre 1998), \u00c9ditions Eska.<\/p>\n
Pr Jacques Domergue : des cons\u00e9quences graves<\/p>\n
Le chirurgien, pr\u00e9sident du Conseil national de la chirurgie et d\u00e9put\u00e9 UMP de l’H\u00e9rault, va \u00e9crire \u00e0 la ministre de la Sant\u00e9 pour lui demander de faire machine arri\u00e8re. Faute de quoi, les carri\u00e8res hospitali\u00e8res, notamment chirurgicales, seront encore moins attractives, pr\u00e9dit-il.<\/p>\n
LE QUOTIDIEN \u2013 Comment le pr\u00e9sident du Conseil national de la chirurgie que vous \u00eates a-t-il accueilli la publication de ce texte ?<\/p>\n
Pr JACQUES DOMERGUE \u2013 Ma r\u00e9action de d\u00e9put\u00e9 et de pr\u00e9sident du CNC est la m\u00eame : l’incompr\u00e9hension. L’activit\u00e9 lib\u00e9rale \u00e0 l’h\u00f4pital a pour but de compenser la diff\u00e9rence de revenus entre les secteurs public et lib\u00e9ral. Ce secteur priv\u00e9 donne une bouff\u00e9e d’oxyg\u00e8ne au service public hospitalier puisqu’il permet de garder des m\u00e9decins \u00e0 l’h\u00f4pital public, notamment des chirurgiens, des radiologues, des cardiologues et des gastroent\u00e9rologues. Il permet aussi d’attirer des malades qui sans cela iraient en clinique.<\/p>\n
Je peux comprendre qu’on veuille mettre fin aux d\u00e9passements d’honoraires excessifs, et il y en a. Des r\u00e8gles existent \u2013 le secteur priv\u00e9, par exemple, ne doit pas d\u00e9passer 20 % de l’activit\u00e9 du praticien \u2013, il convient de les respecter. D’accord pour une r\u00e9forme, mais pas n’importe comment. Je trouve la m\u00e9thode inadapt\u00e9e car elle dissuadera l’ensemble des praticiens hospitaliers d’avoir un secteur priv\u00e9. Les jeunes en particulier, qui veulent tester l’h\u00f4pital avec une compensation financi\u00e8re, partiront dans le priv\u00e9. En clair, cela risque de d\u00e9motiver les m\u00e9decins et de fragiliser la d\u00e9mographie m\u00e9dicale hospitali\u00e8re publique. C’est un facteur de d\u00e9stabilisation et de d\u00e9motivation.<\/p>\n
Le manque \u00e0 gagner sera-t-il si important pour les praticiens concern\u00e9s ?<\/p>\n
Avoir un secteur priv\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital sans faire de d\u00e9passements n’apporte aucun b\u00e9n\u00e9fice \u2013 hormis la constitution d’une petite retraite \u00e0 la CARMF. Aujourd’hui, 40 % de reversement, c’est d\u00e9j\u00e0 \u00e9norme. C’est d’ailleurs bien plus qu’en clinique, o\u00f9 les m\u00e9decins lib\u00e9raux reversent entre 5 et 12 % de leurs honoraires \u00e0 l’\u00e9tablissement, principalement sur la base des tarifs opposables. Modifier le calcul de la redevance aura des cons\u00e9quences importantes sur la d\u00e9mographie m\u00e9dicale hospitali\u00e8re publique. Et ce serait une mesure discriminatoire pour le secteur public \u00e0 un moment o\u00f9 on parle de rapprochement des modes de r\u00e9mun\u00e9ration entre les deux secteurs m\u00e9dicaux.<\/p>\n
Vous avez d\u00fb voir le coup venir, tout de m\u00eame…<\/p>\n
Il y a longtemps que cette r\u00e9forme couve : il y a eu plusieurs offensives pour r\u00e9glementer les d\u00e9rives du secteur priv\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital. Par sagesse, les gouvernements successifs n’y ont pas touch\u00e9 parce qu’ils ont compris que c’\u00e9tait un moyen de garder des m\u00e9decins \u00e0 l’h\u00f4pital. Aujourd’hui, on est devant le fait accompli. Les syndicats de m\u00e9decins hospitaliers n’\u00e9taient pas pr\u00e9venus que ce texte allait sortir. Je pense qu’il s’agit plus d’une d\u00e9cision administrative que d’une d\u00e9cision politique, mais l’imposer sans concertation alors qu’on parle de dialogue social, cela fait mauvais effet. Mes coll\u00e8gues ont vot\u00e9 pour le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique ; ils ne comprennent pas que ce soit le gouvernement de Nicolas Sarkozy qui fasse cette r\u00e9forme.<\/p>\n
Demandez-vous l’abrogation du d\u00e9cret ?<\/p>\n
Avec Bernard Debr\u00e9 et le Syndicat national de d\u00e9fense de l’exercice lib\u00e9ral de la m\u00e9decine \u00e0 l’h\u00f4pital, nous allons \u00e9crire \u00e0 Roselyne Bachelot pour lui demander de tout remettre \u00e0 plat. La mobilisation sera forte dans les CHU, et surtout \u00e0 l’AP-HP, o\u00f9 les d\u00e9passements sont les plus importants. Sans doute qu’une r\u00e9forme est n\u00e9cessaire pour \u00e9viter les d\u00e9rives. Qu’on revoie l’encadrement des honoraires, je ne suis pas contre. Mais il ne faut pas le faire n’importe comment. Le gouvernement doit le comprendre au plus vite.<\/p>\n
PROPOS RECUEILLIS PAR DELPHINE CHARDON<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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