PARIS, 4 juillet 2008 (APM) – Les responsables de trois f\u00e9d\u00e9rations d’\u00e9tablissements hospitaliers (FHF, Fehap et FHP) ont exprim\u00e9 jeudi leurs doutes ou leurs \u00ab\u00a0d\u00e9sillusions\u00a0\u00bb sur la tarification \u00e0 l’activit\u00e9 (T2A).<\/p>\n
Intervenant lors du colloque sur l’\u00e9conomie de l’h\u00f4pital, le d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral de la FHF, G\u00e9rard Vincent, a rappel\u00e9 que la FHF \u00e9tait au d\u00e9part \u00ab\u00a0favorable\u00a0\u00bb \u00e0 la T2A en remplacement du syst\u00e8me de dotation globale.<\/p>\n
La T2A apparaissait en effet comme un moyen de r\u00e9mun\u00e9rer l’activit\u00e9 r\u00e9ellement r\u00e9alis\u00e9e et comme un \u00ab\u00a0puissant moyen\u00a0\u00bb pour redistribuer les ressources, a-t-il soulign\u00e9.<\/p>\n
L’int\u00e9r\u00eat d’un mode d’allocation des ressources fond\u00e9 sur l’activit\u00e9 est qu’il permet de passer d’un \u00ab\u00a0mode de gestion de la rente \u00e0 une pr\u00e9occupation plus forte de la production\u00a0\u00bb et qu’il constitue \u00ab\u00a0un moyen de retrouver un dialogue manager-m\u00e9decin\u00a0\u00bb, a soulign\u00e9 J\u00e9r\u00f4me Antonini de la F\u00e9d\u00e9ration des \u00e9tablissements hospitaliers et d’aide \u00e0 la personne priv\u00e9s non lucratifs (Fehap).<\/p>\n
Il peut aussi constituer une incitation \u00e0 la \u00ab\u00a0concentration des plateaux techniques et un enjeu de s\u00e9curit\u00e9 des soins\u00a0\u00bb, a-t-il ajout\u00e9.<\/p>\n
Cette r\u00e9forme \u00ab\u00a0avait tout pour r\u00e9ussir\u00a0\u00bb, a soulign\u00e9 Dani\u00e8le Portal, directrice du centre hospitalier de Mulhouse. \u00ab\u00a0Elle partait d’un diagnostic partag\u00e9\u00a0\u00bb et \u00e9tait fond\u00e9e sur le fait que \u00ab\u00a0tout le monde voulait une r\u00e9forme du mode de financement des h\u00f4pitaux\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Or \u00ab\u00a0on est arriv\u00e9 \u00e0 une perte de rep\u00e8res et de confiance\u00a0\u00bb, a-t-elle constat\u00e9.<\/p>\n
La T2A, \u00ab\u00a0exp\u00e9riment\u00e9e au fil de l’eau\u00a0\u00bb, est appliqu\u00e9e en m\u00eame temps que des plans d’\u00e9conomies, ce qui a donn\u00e9 notamment lieu \u00e0 une intensification des contr\u00f4les dans les \u00e9tablissements qui n’ont pas \u00e9t\u00e9 \u00ab\u00a0bien ressentis\u00a0\u00bb. En outre, elle s’applique maintenant dans un contexte d’aggravation du d\u00e9ficit global, a-t-elle expliqu\u00e9.<\/p>\n
M\u00eame si elle a permis de ma\u00eetriser l’objectif des d\u00e9penses de m\u00e9decine-chirurgie-obst\u00e9trique (MCO) et de r\u00e9gler le probl\u00e8me de certaines cr\u00e9ances, cette r\u00e9forme, appliqu\u00e9e sous de \u00ab\u00a0fortes contraintes macro-\u00e9conomiques\u00a0\u00bb, est apparue finalement comme \u00ab\u00a0excessivement centralisatrice\u00a0\u00bb et suscite la \u00ab\u00a0m\u00e9fiance\u00a0\u00bb des hospitaliers.<\/p>\n
Le diff\u00e9rentiel existant entre la progression de l’Objectif national des d\u00e9penses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier et les besoins r\u00e9els des \u00e9tablissements est le facteur principal expliquant les d\u00e9ficits constat\u00e9s actuellement, a pr\u00e9cis\u00e9 G\u00e9rard Vincent.<\/p>\n
Mais la T2A a aussi une part de responsabilit\u00e9 \u00ab\u00a0non n\u00e9gligeable\u00a0\u00bb, a-t-il ajout\u00e9.<\/p>\n
Alors que l’hospitalisation publique a gagn\u00e9 des parts de march\u00e9 en chirurgie, en m\u00e9decine et en obst\u00e9trique entre 2002 et 2006 et devrait donc b\u00e9n\u00e9ficier d’une hausse relative de chiffre d’affaires plus importante que l’hospitalisation priv\u00e9e, \u00ab\u00a0c’est exactement l’inverse qui se produit\u00a0\u00bb \u00e0 cause de la mani\u00e8re dont sont g\u00e9r\u00e9s les tarifs, a-t-il d\u00e9nonc\u00e9.<\/p>\n
En ce qui concerne le caract\u00e8re inflationniste de la T2A, ce syst\u00e8me favorisant le d\u00e9veloppement d’actes, le d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral de la FHF a jug\u00e9 \u00ab\u00a0urgent\u00a0\u00bb que la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salari\u00e9s (CNAMTS) \u00e9value la \u00ab\u00a0pertinence\u00a0\u00bb de certains actes, en lien avec la Haute autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS), en particulier des interventions chirurgicales.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Je suis convaincu qu’une telle \u00e9valuation cr\u00e9erait des surprises et \u00e9viterait une inflation d’actes m\u00e9dicaux\u00a0\u00bb, a soulign\u00e9 G\u00e9rard Vincent.<\/p>\n
S’agissant de la question de la convergence, il a consid\u00e9r\u00e9 que les prix du secteur public \u00e9taient \u00ab\u00a0plomb\u00e9s par les missions de service public\u00a0\u00bb.<\/p>\n
En conclusion, il s’est dit \u00ab\u00a0prudent\u00a0\u00bb quant \u00e0 une \u00e9ventuelle remise en cause de la T2A mais a reconnu que la FHF se posait \u00ab\u00a0des questions\u00a0\u00bb.<\/p>\n
LA FEHAP REGRETTE LES ENVELOPPES \u00ab\u00a0DISCRETIONNAIRES\u00a0\u00bb<\/p>\n
J\u00e9r\u00f4me Antonini de la Fehap a pour sa part d\u00e9plor\u00e9 que la r\u00e9partition de l’enveloppe des missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral soit faite de mani\u00e8re \u00ab\u00a0h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne\u00a0\u00bb entre les r\u00e9gions ou les cat\u00e9gories d’\u00e9tablissements et que leur \u00e9valuation proc\u00e8de de donn\u00e9es d\u00e9claratives ou historiques.<\/p>\n
Il a rappel\u00e9 aussi le constat \u00ab\u00a0s\u00e9v\u00e8re\u00a0\u00bb fait par l’Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) sur les contrats de retour \u00e0 l’\u00e9quilibre qui installent, selon la Fehap, les \u00e9tablissements dans une certaine culture du d\u00e9ficit.<\/p>\n
L’importance de ces enveloppes \u00ab\u00a0discr\u00e9tionnaires\u00a0\u00bb ne soul\u00e8ve pas seulement un probl\u00e8me d’\u00e9quit\u00e9, la progression de ces financements diminuant d’autant la part allou\u00e9e \u00e0 la r\u00e9mun\u00e9ration normale de l’activit\u00e9, mais menace les fondements m\u00eames de la r\u00e9forme, d\u00e9nonce la Fehap.<\/p>\n
J\u00e9r\u00f4me Antonini a \u00e9galement \u00e9voqu\u00e9 les biais persistants dans la T2A, comme la d\u00e9connexion des tarifs du co\u00fbt r\u00e9el des s\u00e9jours et l’absence de reconnaissance des surco\u00fbts pesant sur les \u00e9tablissements priv\u00e9s non lucratifs en raison de contraintes l\u00e9gales et r\u00e9glementaires.<\/p>\n
Du c\u00f4t\u00e9 des cliniques, la FHP \u00e9tait favorable \u00e0 la T2A, a indiqu\u00e9 son d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral Philippe Burnel, en rappelant qu’un tel syst\u00e8me de financement n’\u00e9tait pas enti\u00e8rement nouveau pour les cliniques.<\/p>\n
Pour la FHP, les enjeux \u00ab\u00a0majeurs\u00a0\u00bb de la T2A portaient sur une r\u00e9gulation commune avec l’hospitalisation publique et la convergence.<\/p>\n
Mais ces objectifs ne sont pour l’instant pas remplis, a constat\u00e9 Philippe Burnel.<\/p>\n
En ce qui concerne la r\u00e9gulation commune, Philippe Burnel a estim\u00e9 que l’enveloppe consacr\u00e9e aux Missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d’aide \u00e0 la contractualisation (Migac) avait progress\u00e9 de mani\u00e8re \u00ab\u00a0trop importante\u00a0\u00bb de 12% en 2007 et de 6% en 2008 \u00e0 environ 6 milliards d’euros, les cliniques en touchant seulement une partie infime.<\/p>\n
En ce qui concerne la convergence, \u00ab\u00a0nous ne la voyons pas avancer\u00a0\u00bb, a remarqu\u00e9 Philippe Burnel en regrettant que l’\u00e9tape qui \u00e9tait initialement pr\u00e9vue pour 2008 ait \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9e et en se demandant si les conditions pos\u00e9es sont de r\u00e9elles \u00ab\u00a0objections techniques\u00a0\u00bb ou une \u00ab\u00a0manoeuvre dilatoire\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Les repr\u00e9sentants des trois f\u00e9d\u00e9rations d’\u00e9tablissements se sont d\u00e9clar\u00e9s pr\u00e9occup\u00e9s par la progression \u00e0 deux chiffres des d\u00e9penses pour les mol\u00e9cules on\u00e9reuses et les dispositifs m\u00e9dicaux financ\u00e9s en sus des tarifs<\/p>\n
\u00ab\u00a0C’est l’industrie pharmaceutique qui est la grande gagnante [de la T2A] car il n’y a pas de r\u00e9gulation prix-volume\u00a0\u00bb, a affirm\u00e9 G\u00e9rard Vincent.<\/p>\n
LE MODELE SERA AJUSTE<\/p>\n
Pr\u00e9sente \u00e0 la tribune, Martine Aoustin, responsable de la Mission T2A au minist\u00e8re de la sant\u00e9 a appel\u00e9 \u00e0 ne pas faire \u00ab\u00a0d’amalgame\u00a0\u00bb entre les d\u00e9penses et l’Ondam associ\u00e9 \u00e0 un effort d’\u00e9conomies.<\/p>\n
Elle a cependant reconnu que le mod\u00e8le actuel devait \u00eatre \u00ab\u00a0sans doute\u00a0\u00bb ajust\u00e9.<\/p>\n
Tel est l’objectif de la version 11 de classification des Groupes homog\u00e8nes de malades (GHM) qui permettra de distinguer quatre degr\u00e9s de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et d’aboutir \u00e0 une \u00ab\u00a0meilleure ad\u00e9quation entre les prises en charge et leur financement\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Martine Aoustin a aussi rappel\u00e9 que des travaux \u00e9taient en cours dans le cadre de la convergence, pour mettre au clair les co\u00fbts relatifs aux missions relatives \u00e0 la permanence des soins (PDS), \u00e0 la pr\u00e9carit\u00e9 ou encore aux effets de taille, l’objectif \u00e9tant d’abord de r\u00e9aliser des comparaisons avant de se poser la question des tarifs.<\/p>\n
S’agissant de la liste des m\u00e9dicaments financ\u00e9s en sus des tarifs, Martine Aoustin a indiqu\u00e9 que tous les pays appliquant la T2A ont \u00ab\u00a0peu ou prou\u00a0\u00bb une liste en sus et a soulign\u00e9 qu’il \u00e9tait tr\u00e8s difficile d’int\u00e9grer leurs co\u00fbts dans les tarifs en raison de la disparit\u00e9 qui existe entre certains traitements, par exemple en chimioth\u00e9rapie.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Nous menons des travaux pour permettre une r\u00e9gulation un peu diff\u00e9rente sur ces m\u00e9dicaments\u00a0\u00bb, a-t-elle cependant indiqu\u00e9.<\/p>\n
Globalement, une r\u00e9forme comme celle de la T2A \u00ab\u00a0ne se fait pas en un jour\u00a0\u00bb, a insist\u00e9 Martine Aoustin en s’appuyant sur l’exemple d’autres pays.<\/p>\n
Elle a remarqu\u00e9 que l’impact de cette r\u00e9forme \u00e9tait diff\u00e9rent selon les \u00e9tablissements, des difficult\u00e9s \u00e9tant r\u00e9v\u00e9l\u00e9es en particulier chez ceux qui n’ont pas augment\u00e9 leur activit\u00e9 mais ont augment\u00e9 leurs co\u00fbts.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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