La commission sur l’h\u00f4pital public conduite par le s\u00e9nateur Larcher a fait, dans un rapport remis r\u00e9cemment au pr\u00e9sident de la R\u00e9publique, une description pertinente des difficult\u00e9s rencontr\u00e9es par l’h\u00f4pital public. H\u00e9las ! la commission n’a pas fait le bon diagnostic : ce dont souffre d’abord l’h\u00f4pital, c’est de la remise en cause du service public au profit de l’activit\u00e9 priv\u00e9e \u00e0 but lucratif. Le rapport Larcher souligne, tr\u00e8s justement, les rigidit\u00e9s de la gestion humaine aussi bien que financi\u00e8re des h\u00f4pitaux publics, l’empilement des structures d\u00e9bouchant sur un \u00ab\u00a0mille-feuille bureaucratique\u00a0\u00bb \u00e0 la fran\u00e7aise, \u00e9crasant de t\u00e2ches administratives les \u00e9quipes soignantes qui sont pourtant la raison d’\u00eatre de l’h\u00f4pital.<\/p>\n
Le rem\u00e8de propos\u00e9 tient en quelques mesures, qui, quelles que soient les intentions des membres de la commission, nous semblent de nature \u00e0 aggraver la situation actuelle des h\u00f4pitaux : cr\u00e9ation de communaut\u00e9s hospitali\u00e8res territoriales (CHT), coquilles vides que chaque d\u00e9partement ou r\u00e9gion devra remplir, laissant craindre un retrait du service public ; obligation de \u00ab\u00a0quotas d’activit\u00e9 sans d\u00e9passements d’honoraires\u00a0\u00bb qui ne garantit pas le droit d’acc\u00e8s \u00e0 des soins correctement rembours\u00e9s ; volont\u00e9 de n’avoir \u00ab\u00a0qu’un seul patron\u00a0\u00bb \u00e0 l’h\u00f4pital, le directeur, embauch\u00e9 possiblement sous statut priv\u00e9 ; paiement des m\u00e9decins hospitaliers \u00e0 l’acte et int\u00e9ressement aux b\u00e9n\u00e9fices. En filigrane, une vision essentiellement comptable de l’h\u00f4pital public, dont la principale finalit\u00e9 serait la rentabilit\u00e9 financi\u00e8re.<\/p>\n
La publication du rapport Larcher intervient dans un contexte de d\u00e9ficit de la S\u00e9curit\u00e9 sociale. Et nul ne contestera que la rationalisation des soins et de la gestion hospitali\u00e8re doit \u00eatre am\u00e9lior\u00e9e pour limiter le gaspillage. Mais le fameux \u00ab\u00a0trou de la S\u00e9cu\u00a0\u00bb s’explique avant tout par la diminution des revenus de la S\u00e9curit\u00e9 sociale et par l’augmentation des d\u00e9penses due au vieillissement de la population et \u00e0 l’accroissement des maladies chroniques dont la prise en charge est sans cesse plus co\u00fbteuse. Au-del\u00e0 des \u00e9conomies r\u00e9alisables, reste \u00e0 savoir si nous sommes pr\u00eats \u00e0 payer plus pour garder un syst\u00e8me de sant\u00e9 financ\u00e9 par la solidarit\u00e9.<\/p>\n
La r\u00e9forme de l’h\u00f4pital se d\u00e9veloppe sous la banni\u00e8re \u00ab\u00a0h\u00f4pital entreprise\u00a0\u00bb. Nous pensons qu’il est urgent de s’inqui\u00e9ter de cette fausse bonne id\u00e9e de rentabilit\u00e9 oblig\u00e9e de l’h\u00f4pital public. L’id\u00e9e qu’un h\u00f4pital public se doit avant tout d’\u00eatre rentable nous semble en effet reposer sur deux erreurs : l’une conceptuelle, l’autre \u00e9thique. Le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais est fond\u00e9 avant tout sur un principe de solidarit\u00e9. Ainsi chaque personne peut \u00eatre prise en charge dans un h\u00f4pital public et y recevoir des soins de qualit\u00e9 sans supporter des co\u00fbts (en dehors du forfait hospitalier) qui rendraient cette prise en charge impossible. Faire d’un h\u00f4pital une entreprise \u00ab\u00a0rentable\u00a0\u00bb consisterait \u00e0 ce qu’il co\u00fbte plus \u00e0 la S\u00e9curit\u00e9 sociale qu’il ne d\u00e9pense.<\/p>\n
Par ailleurs, vouloir faire des h\u00f4pitaux publics des entreprises \u00ab\u00a0rentables\u00a0\u00bb conduira l’h\u00f4pital \u00e0 privil\u00e9gier la prise en charge des patients \u00ab\u00a0valorisants financi\u00e8rement\u00a0\u00bb qui int\u00e9ressent en priorit\u00e9 les \u00e9tablissements \u00e0 but lucratif. L’orientation des autres est d\u00e9j\u00e0 un probl\u00e8me quotidien. Les exemples ne manquent pas : entre un patient victime d’une fracture simple, et par ailleurs en bonne sant\u00e9, et un sujet porteur de nombreuses pathologies chroniques (diab\u00e8te, insuffisance cardiaque ou r\u00e9nale…) ou un sujet \u00e2g\u00e9 en situation de perte d’autonomie (incontinence, d\u00e9mence, grabatisation…) et atteint d’une affection non curable, le \u00ab\u00a0choix\u00a0\u00bb de la rentabilit\u00e9 sera vite fait.<\/p>\n
Ce sc\u00e9nario catastrophe est la principale cons\u00e9quence de la tarification \u00e0 l’activit\u00e9 (dite T2A) qui a pour principe de financer l’h\u00f4pital en fonction des actes m\u00e9dicaux qui y sont r\u00e9alis\u00e9s. En premi\u00e8re analyse, il n’y aurait l\u00e0 rien d’anormal si la codification des actes prenait r\u00e9ellement en compte l’activit\u00e9 de l’h\u00f4pital public dans son ensemble. Or c’est loin d’\u00eatre le cas : ni les admissions en urgence (qui co\u00fbtent 60 % de plus que les admissions programm\u00e9es), ni les admissions des patients pr\u00e9caires (qui co\u00fbtent 30 % de plus que l’admission des patients non pr\u00e9caires), ni la gravit\u00e9 et la sp\u00e9cificit\u00e9 de la prise en charge des malades chroniques (en particulier l’\u00e9ducation th\u00e9rapeutique), ni l’activit\u00e9 de recours qui est celle de nombreux centres r\u00e9f\u00e9rents de grands h\u00f4pitaux, ni la formation professionnelle continue, ni la permanence des soins n\u00e9cessitant d’avoir \u00e0 tout moment des lits libres, en particulier en p\u00e9diatrie et en r\u00e9animation, ne sont pris \u00e0 ce jour en compte par la tarification T2A.<\/p>\n
Les missions de service public d\u00e9coup\u00e9es dans un catalogue \u00e0 la Pr\u00e9vert ne sont financ\u00e9es qu’\u00e0 hauteur de 12 % du budget hospitalier. Le pr\u00e9tendu d\u00e9ficit des h\u00f4pitaux d\u00e9passant 350 millions d’euros a donc \u00e9t\u00e9 programm\u00e9 par cette sous-estimation d\u00e9lib\u00e9r\u00e9e des co\u00fbts.<\/p>\n
Suivant cette logique, le retour \u00e0 l’\u00e9quilibre des h\u00f4pitaux n\u00e9cessiterait la suppression de 20 000 emplois. Pour faire appliquer cette politique d'\u00a0\u00bbh\u00f4pital entreprise\u00a0\u00bb et de rentabilit\u00e9 financi\u00e8re a \u00e9t\u00e9 mise en place une \u00ab\u00a0nouvelle gouvernance\u00a0\u00bb. Le dernier avatar de cette \u00ab\u00a0nouvelle gouvernance\u00a0\u00bb est clair : l’h\u00f4pital a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9 en p\u00f4les, le plus souvent sans r\u00e9el projet m\u00e9dical, chaque p\u00f4le \u00e9tant responsable de son budget et devant rendre compte de son activit\u00e9 et de ses d\u00e9penses \u00e0 la direction de l’h\u00f4pital. Cette gouvernance nouvelle consiste en pratique \u00e0 faire endosser par les m\u00e9decins la politique de restriction budg\u00e9taire, et ainsi le choix d’une m\u00e9decine plus \u00ab\u00a0rentable\u00a0\u00bb, avec quatre cons\u00e9quences graves : le \u00ab\u00a0productivisme\u00a0\u00bb, la s\u00e9lection des patients, la r\u00e9duction de personnel et la fin de la compl\u00e9mentarit\u00e9 entre cliniques priv\u00e9es et h\u00f4pital public, au profit de la concurrence.<\/p>\n
Pour sauver l’h\u00f4pital public, il faut d’abord renoncer \u00e0 un financement identique entre le secteur public et priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif d’une part, et le secteur \u00e0 but lucratif d’autre part (la pr\u00e9tendue \u00ab\u00a0convergence publique\/priv\u00e9\u00a0\u00bb) dans la mesure o\u00f9 ni les missions ni la structure de co\u00fbts ne sont pour l’essentiel comparables. Il ne faut pas introduire le paiement \u00e0 l’acte et l’int\u00e9ressement aux b\u00e9n\u00e9fices, qui cr\u00e9eront des conflits d’int\u00e9r\u00eats et entraveront le travail d’\u00e9quipe. Il ne faut pas que se g\u00e9n\u00e9ralisent et s’amplifient les d\u00e9passements d’honoraires, qui pr\u00e9parent l’entr\u00e9e des assurances priv\u00e9es dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. Notre syst\u00e8me solidaire serait alors remplac\u00e9 par un syst\u00e8me mixte, o\u00f9 chacun s’assurerait en fonction de ses moyens, un syst\u00e8me non pas \u00e0 deux, mais \u00e0 dix vitesses.<\/p>\n
Marie-Germaine Bousser, professeur de neurologie \u00e0 Lariboisi\u00e8re, Paris ;
\n
Bruno Devergie, praticien hospitalier \u00e0 Creil ;
\n
Alain Gaudric, professeur d’ophtalmologie \u00e0 Lariboisi\u00e8re, Paris ;
\n
Bernard Godeau, professeur de m\u00e9decine interne \u00e0 Henri-Mondor, Cr\u00e9teil ;
\n
Andr\u00e9 Grimaldi, professeur de diab\u00e9tologie \u00e0 La Piti\u00e9- Salp\u00eatri\u00e8re, Paris ;
\n
Gis\u00e8le Horoau, cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 \u00e0 La Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re, Paris ;
\n
Thomas Papo, professeur de m\u00e9decine interne \u00e0 Bichat, Paris ;
\n
Gilles Pialoux, professeur d’infectiologie \u00e0 Tenon, Paris,
\n
Jos\u00e9 Timsit, professeur de diab\u00e9tologie \u00e0 Cochin, Paris ;
\n
Jean-Paul Vernant, professeur d’h\u00e9matologie \u00e0 La Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re, Paris ;
\n
Dominique Vincenzi, cadre sup\u00e9rieur de sant\u00e9 \u00e0 Cochin, Paris ;
\n
Pierre Volovitch, \u00e9conomiste de sant\u00e9.<\/p>\n