{"id":22326,"date":"2008-07-29T14:20:26","date_gmt":"2008-07-29T12:20:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.uspsy.fr\/?p=22326"},"modified":"2021-06-01T21:16:12","modified_gmt":"2021-06-01T19:16:12","slug":"evaluation-du-rapport-remis-le-10","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.uspsy.fr\/?p=22326","title":{"rendered":"Evaluation du rapport remis le 10 juillet 2008 \u00e0 la ministre de la Sant\u00e9 par le Pr Guy Vallancien"},"content":{"rendered":"Evaluation du rapport remis le 10 juillet 2008 \u00e0 la ministre de la Sant\u00e9 \npar le Pr Guy Vallancien, intitul\u00e9 \u00ab R\u00e9flexions et propositions sur la gouvernance hospitali\u00e8re et le poste de pr\u00e9sident du directoire \u00bb<\/strong>\n\nCharg\u00e9 le 5 juin dernier d\u2019analyser les nouvelles \u00ab instances hospitali\u00e8res \u00bb et d\u2019affiner le profil de leurs futurs dirigeants, en vue du projet de loi \u00ab Sant\u00e9, patients et territoires \u00bb, Guy Vallancien a rendu son rapport de 41 pages le 10 juillet, cinq jours avant la date butoir : il a donc construit et r\u00e9dig\u00e9 son texte en cinq semaines, seul (aucun collaborateur n\u2019est mentionn\u00e9), tout en auditionnant pour cela 108 personnes (dont seulement cinq femmes, le monde hospitalier est enti\u00e8rement masculin, c\u2019est bien connu). \n
L\u2019orthographe et le style ont \u00e9t\u00e9 pris de court sans doute par tant d\u2019efficience : les fautes de frappe et d\u2019orthographe abondent (plus d\u2019une douzaine pour la seule page 29 par exemple). Les m\u00e9taphores, m\u00eame tr\u00e8s us\u00e9es, \u00e9gayent cependant la lecture (p. 28 \u00ab Vaisseau amiral de l\u2019hospitalisation, temple de la formation et de la recherche, le CHU coule lentement \u00bb ; forc\u00e9ment si l\u2019on charge trop la barque\u2026), ou stimulent l\u2019attention par leur c\u00f4t\u00e9 \u00e9nigmatique (les h\u00f4pitaux \u00ab assurent aussi la tr\u00e8s grande majorit\u00e9 des urgences, bulle temporaire qui nous \u00e9claire violemment sur la gravit\u00e9 de la d\u00e9sorganisation de l\u2019offre de soins \u00bb p. 12).\n\nPour la m\u00e9thode, pas moyen de savoir, puisqu\u2019elle n\u2019est pas expos\u00e9e, sauf \u00e0 garder la seule indication rep\u00e9rable, dans la pr\u00e9sentation de la liste des personnes auditionn\u00e9es : \u00ab avertissement : les personnes auditionn\u00e9es ne repr\u00e9sentent qu\u2019elles-m\u00eames et en aucun cas les organismes, institutions, \u00e9tablissements, soci\u00e9t\u00e9s ou syndicats auxquelles elles appartiennent ou dont elles sont responsables. \u00bb p. 39.\n
S\u2019y trouvent notamment pr\u00e8s d\u2019une vingtaine de dirigeants de grandes entreprises priv\u00e9es (parmi lesquelles des groupes de cliniques, mais aussi le pr\u00e9sident d\u2019Air France-KLM, celui du CA du groupe ACCOR, ou encore un \u00ab directeur d\u2019usine \u00bb de Cholet), qui ont donc sans doute donn\u00e9 leur avis \u00e0 propos de la gouvernance des h\u00f4pitaux publics sans tenir compte de leur fonction de chefs d\u2019entreprise.\n\nLe contenu du rapport n\u2019est pas tr\u00e8s compliqu\u00e9. C\u2019est un hymne aux bienfaits de la libre entreprise appliqu\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, un credo martel\u00e9 \u00e0 coup d\u2019affirmations juxtapos\u00e9es et jamais d\u00e9montr\u00e9es. R\u00e9sum\u00e9 : l\u2019h\u00f4pital public est une entreprise comme une autre, o\u00f9 une majorit\u00e9 de travailleurs honn\u00eates souffrent de l\u2019imp\u00e9ritie de leur encadrement et du corporatisme pass\u00e9iste des m\u00e9decins qui ne sont pas encore partis vers l\u2019excellence du priv\u00e9, alors que tout irait bien avec un management d\u2019entreprise priv\u00e9e, men\u00e9 par un chef, un vrai, avec une r\u00e9mun\u00e9ration au m\u00e9rite pour tous, pour atteindre l\u2019objectif d\u2019une \u00ab production de soins \u00bb, prot\u00e9g\u00e9e par une \u00ab \u00e9thique de production \u00bb.\n\nCette volont\u00e9 politique de transformer l\u2019h\u00f4pital public en entreprise priv\u00e9e lucrative n\u2019est pas nouvelle et, depuis la banalisation, \u00e0 partir de 2004, du terme de gouvernance, nous l\u2019avons vue expos\u00e9e dans tous les rapports et discours sur l\u2019h\u00f4pital public.\n
L\u2019int\u00e9r\u00eat de ce texte est de l\u2019\u00e9crire de fa\u00e7on \u00e0 la fois caricaturale et directe. Il est du coup possible de se demander si son caract\u00e8re outrancier n\u2019est pas au service de la tactique bien connue du ballon d\u2019essai (faire para\u00eetre par contraste le rapport Larcher recommandable)\n\nQuelques illustrations, \u00e0 base de citations regroup\u00e9es par th\u00e8mes, afin d\u2019\u00e9tayer les propos ci-dessus :\n\n1- soigner des \u00eatres humains est une activit\u00e9 industrielle et commerciale comme une autre :\n
\u00ab La production de soins, c\u0153ur du m\u00e9tier de l\u2019h\u00f4pital \u00bb p. 4\nLes nouvelles \u00ab communaut\u00e9s hospitali\u00e8res \u00bb sont qualifi\u00e9es \u00ab d\u2019unit\u00e9 op\u00e9rationnelle ad\u00e9quate r\u00e9partie en filiales de tailles diff\u00e9rentes aux fonctions diverses \u00bb p. 13\n
L\u2019h\u00f4pital doit \u00ab enfin penser son action en terme de march\u00e9 organis\u00e9 avec d\u2019autres \u00e9tablissements de soins priv\u00e9s comme publics [\u2026avec] une r\u00e9novation des modes de production sanitaire \u00bb p. 6\n
\u00abCombien [d\u2019h\u00f4pitaux] peuvent comparer leurs prix dans une d\u00e9marche de benchmarking intelligente ? Combien enfin, connaissent-ils r\u00e9ellement leurs parts de march\u00e9 ? \u00bb p. 8\n
\u00ab Quel h\u00f4pital pourrait-il vivre aujourd\u2019hui sans produire son propre chiffre d\u2019affaire ? \u00bb p. 10\n
\u00ab Est-il possible d\u2019entrevoir l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital sur la base d\u2019un mod\u00e8le industriel visant \u00e0 optimiser la qualit\u00e9 du service rendu aux malades et bless\u00e9s au meilleur prix ? \u00bb p. 7\n
\u00ab L\u2019entreprise doit vivre avec ses ressources propres et si son chiffre d\u2019affaire annuel permet de d\u00e9gager un b\u00e9n\u00e9fice, elle doit le r\u00e9investir dans l\u2019am\u00e9lioration de ses prestations et dans une participation aux r\u00e9sultats de ses personnels et de ses \u00e9ventuels actionnaires. Les citoyens d\u2019un territoire de sant\u00e9 recherchent un acc\u00e8s rapide \u00e0 de bons soins. L\u2019h\u00f4pital a donc les m\u00eames buts et contraintes qu\u2019une autre entreprise qui produit des biens diff\u00e9rents \u00bb\n\n2- Pour cela il faut oser entreprendre :\n
\u00ab Osons sortir du seul code de la sant\u00e9 pour aller lire le code du commerce \u00bb p. 15, ce afin d\u2019y trouver les mod\u00e8les pour les \u00ab Directoires \u00bb et les \u00ab conseils de surveillance \u00bb. Par exemple, les CA actuels ont une composition r\u00e9ductrice \u00ab laissant de c\u00f4t\u00e9 nombre de forces vives entrepreneuriales qui font vivre les r\u00e9gions et seraient pr\u00eates \u00e0 agir ou conseiller pourvu qu\u2019elles ne perdent pas leur temps dans des r\u00e9unions o\u00f9 aucune d\u00e9cision importante n\u2019est prise \u00bb p. 7\n
\u00ab Il faut en finir avec les directives venues d\u2019ailleurs qui g\u00e8lent toute dynamique de production sous des pr\u00e9textes de normes et de garanties plus st\u00e9rilisantes qu\u2019utiles. Il n\u2019y a pas d\u2019entreprise sans risque, ni de management sans responsabilit\u00e9 \u00bb p. 24\n\n3- Pour entreprendre, il faut des hommes (pas des \u00ab repr\u00e9sentants \u00bb \u00e9lus, syst\u00e9matiquement disqualifi\u00e9s : dans les conseils de surveillance, \u00ab pr\u00e9f\u00e9rer des personnes \u00e0 des repr\u00e9sentants qui restent souvent muets car non impliqu\u00e9s directement dans la marche de l\u2019entreprise, ou ne poss\u00e9dant pas la culture n\u00e9cessaire pour appr\u00e9hender les enjeux \u00bb p. 32)\n
Des \u00ab managers \u00bb, qu\u2019il faudra tr\u00e8s bien payer ; les r\u00e9mun\u00e9rations du pr\u00e9sident et des autres membres du directoire \u00ab pourra \u00eatre sup\u00e9rieure aux grilles actuelles de la fonction publique si un conseil de surveillance veut attirer les meilleurs responsables \u00bb p. 33\n
Des managers si plein de vertus (liste p31) que \u00ab la comp\u00e9tence technique n\u2019est pas indispensable \u00bb p. 32\n
Du personnel pay\u00e9 en partie au rendement, pardon \u00e0 \u00ab l\u2019activit\u00e9 \u00bb, apr\u00e8s modernisation des statuts. Car \u00ab le statut de fonctionnaire \u00e0 vie \u00bb emp\u00eache \u00ab d\u2019embaucher ou d\u00e9baucher \u00bb en fonction des besoins, et conduit \u00e0 \u00ab une politique de rebasage injuste pour ceux qui font les efforts d\u2019\u00e9voluer et \u00e9molliente pour ceux qui vivent de l\u2019aum\u00f4ne \u00e9tatique \u00bb p. 13\n
Mais il est surtout question des m\u00e9decins, le reste du personnel \u00e9tant \u00e0 peu pr\u00e8s absent du rapport. Pour les m\u00e9decins donc \u00ab un \u00ab contrat global d\u2019exercice \u00bb valable sur le territoire de la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re dont une partie sera r\u00e9mun\u00e9r\u00e9e \u00e0 l\u2019activit\u00e9 et \u00e0 sa qualit\u00e9 \u00bb p. 5.\n
L\u2019exemple d\u2019int\u00e9ressement donn\u00e9 pour les m\u00e9decins \u00e0 partir du syst\u00e8me du CHU de Li\u00e8ge, permet d\u2019\u00e9valuer la r\u00e9mun\u00e9ration de l\u2019auteur, quand il pr\u00e9cise : \u00ab le r\u00e9sultat par m\u00e9decin varie entre 10000 et 20000 euros par an soit un 13e mois ou plus \u00bb ( !) p. 14\n\nEt la mati\u00e8re premi\u00e8re de la production de soins, les \u00ab malades et les bless\u00e9s \u00bb ?\n
Ils sont d\u2019abord des individus autonomes et mobiles, sans souci mesquin de prise en charge financi\u00e8re ; attention, \u00ab les malades iront se faire soigner ailleurs \u00bb p. 35 si on ne r\u00e9forme pas l\u2019h\u00f4pital public.\nIls sont \u00e9galement des actionnaires : \u00ab par analogie avec les actionnaires d\u2019une entreprise priv\u00e9e, ce sont ceux qui au travers de l\u2019assembl\u00e9e g\u00e9n\u00e9rale investissent dans l\u2019entreprise h\u00f4pital. On peut consid\u00e9rer l\u00e9gitimement que les citoyens qui payent leurs imp\u00f4ts et les cotisations sociales jouent le r\u00f4le des investisseurs. Au lieu de recevoir des dividendes, les citoyens demandent une qualit\u00e9 de soins \u00e0 la hauteur des moyens financiers et humains mis en jeu\u2026 \u00bb p. 18\n
Mais, en tant qu\u2019usagers, ils doivent savoir garder leur place (comme les petits actionnaires ?) : \u00ab les usagers, par les retours d\u2019information des sondages de qualit\u00e9 r\u00e9guliers, sauront alerter le directoire sur les variations de qualit\u00e9 des \u00e9tablissements \u00bb p. 36.\n\n4- Evidemment, tout ce syst\u00e8me est contr\u00f4l\u00e9 rigoureusement\n
Gr\u00e2ce \u00e0 \u00ab l\u2019\u00e9thique de production \u00bb : \u00ab le comit\u00e9 d\u2019\u00e9thique [du conseil de surveillance] v\u00e9rifiera l\u2019absence de d\u00e9rive mercantiliste de la production de soins \u00bb p. 21 et la CME, modifi\u00e9e, devra \u00ab d\u00e9velopper une v\u00e9ritable \u00e9thique de production, sachant les difficult\u00e9s de choix auxquelles pourront \u00eatre confront\u00e9es les directions\u2026 en cas de d\u00e9rive productiviste\u2026 \u00bb p. 25.\n
Et \u00e0 l\u2019\u00e9valuation, une \u00ab \u00e9valuation objective donc chiffr\u00e9e \u00bb p. 9. \u00ab Pour \u00e9valuer, il faut d\u2019abord mesurer. La priorit\u00e9 des priorit\u00e9s est d\u2019\u00e9quiper les \u00e9tablissements des syst\u00e8mes informatiques utiles \u00e0 la collection des donn\u00e9es multiples qui, remises en ligne et analys\u00e9es avec pertinence serviront de base indispensable \u00e0 la r\u00e9organisation du travail des personnels, m\u00e9decins y compris \u00bb p. 12. Il suffisait d\u2019y penser, depuis des ann\u00e9es que l\u2019on cherche ! \n
Quand on pense que le comit\u00e9 national d\u2019\u00e9thique a \u00e9mis r\u00e9cemment un avis complexe sur la T2A (n\u00b0101), alors qu\u2019il suffit de r\u00e9sumer simplement la situation : \u00ab la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 la sous-productivit\u00e9 globale du service public hospitalier que ne peuvent masquer les excuses de la prise en charge de toute la mis\u00e8re de France \u00bb p. 6.\n\nMais, au fond, comme tout est dans tout et r\u00e9ciproquement, laissons le mot de la fin \u00e0 l\u2019auteur, qui \u00e9crit en caract\u00e8res gras, avant sa conclusion g\u00e9n\u00e9rale : \u00ab Finalement, le choix des hommes prime sur le mode de gouvernance, expliquant toute la difficult\u00e9 que rencontrent ceux qui doivent organiser une direction. Des hommes de valeur qui \u0153uvrent ensemble sauront toujours trouver les moyens d\u2019agir efficacement. Des responsables qui ne sont ni \u00e0 la hauteur de leurs taches, ni coll\u00e9giaux, failliront quelque soit le syst\u00e8me de management adopt\u00e9 \u00bb p. 34.\n
C\u2019est pourquoi nous terminerons ici cette \u00e9valuation, sans commenter plus avant les dispositifs pr\u00e9conis\u00e9s, que le lecteur int\u00e9ress\u00e9 pourra trouver dans le texte int\u00e9gral du rapport !\n\nLe 29 juillet 2008 \n\nClaire Gekiere, m\u00e9decin hospitalier\n\n

Documents joints<\/h2>\n\n\n\n
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