Quatre directeurs cartes sur table<\/p>\n
Depuis la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) dans les h\u00f4pitaux et les cliniques, le d\u00e9bat fait rage en France. Les f\u00e9d\u00e9rations hospitali\u00e8res campent sur des postures tr\u00e8s tranch\u00e9es et, r\u00e9guli\u00e8rement, les secteurs hospitaliers public et priv\u00e9 s\u2019invectivent au sujet de la convergence des tarifs. Mais quelles sont les cons\u00e9quences r\u00e9elles de ce nouveau mode de financement sur le terrain ? Les effectifs, la qualit\u00e9 des soins sont-ils directement touch\u00e9s ? Les soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR), qui ne sont pas encore pass\u00e9s en T2A, s\u2019en sortent-ils moins mal que le secteur MCO (m\u00e9decine, chirurgie, obst\u00e9trique) ?<\/p>\n
R\u00c9UNIS par \u00ab le Quotidien \u00bb, quatre chefs d\u2019\u00e9tablissement ont accept\u00e9 de jouer le jeu de la franchise\u2026 \u00e0 condition de se confier anonymement. Ils viennent des quatre coins de la France, dirigent des \u00e9tablissements de taille moyenne. Au-del\u00e0 des id\u00e9ologies, leurs r\u00e9ponses sont un reflet du quotidien qu\u2019affrontent l\u2019ensemble de leurs coll\u00e8gues.<\/p>\n
En dix ans, untel avoue avoir supprim\u00e9 une centaine d\u2019emplois. Tel autre affirme ouvertement trier les patients. Un troisi\u00e8me refuse des IVG. Le m\u00eame raconte le dilemme v\u00e9cu chaque jour quand il s\u2019agit d\u2019acheter des dispositifs m\u00e9dicaux bon march\u00e9 mais de moindre qualit\u00e9. Revue de d\u00e9tail.<\/p>\n
La traque au gaspi<\/strong><\/p>\n Centre hospitalier public :<\/p>\n \u00ab Pendant trois ans, j\u2019ai bien profit\u00e9 de l\u2019enveloppe des MIGAC (missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et aides \u00e0 la contractualisation) pour me rattraper ; les soins palliatifs notamment \u00e9taient surfinanc\u00e9s. Depuis 2008 c\u2019est fini, les MIGAC ne sont plus une variable d\u2019ajustement pour les h\u00f4pitaux publics. Je m\u00e8ne une politique f\u00e9roce de traque au gaspi, ce qui me permet d\u2019avoir un budget \u00e9quilibr\u00e9. Mais maintenant je suis au bout de la logique, je n\u2019ai plus de marges. \u00bb<\/p>\n L\u2019impact sur les effectifs<\/strong><\/p>\n Clinique priv\u00e9e MCO :<\/p>\n \u00ab En raison de tarifs fix\u00e9s sous nos co\u00fbts de production, nous avons une gestion tr\u00e8s pr\u00e9caire de certains types de postes. R\u00e9cemment, je n\u2019ai pas renouvel\u00e9 cinq postes de secr\u00e9taires et de di\u00e9t\u00e9ticiens. De m\u00eame, je ne suis pas s\u00fbr de pouvoir garder le demi-poste de psychologue mis en place dans le cadre du plan cancer. Comme la plupart des cliniques, je sous-traite le m\u00e9nage, la restauration. Et j\u2019ai remplac\u00e9 le standard humain par un standard automatique. \u00bb<\/p>\n Centre hospitalier public :<\/p>\n \u00ab Avec une progression tarifaire moyenne de 0,45 % par an alors que nos co\u00fbts structurels \u00e9voluent d\u2019au moins 4 % par an, les h\u00f4pitaux publics ne peuvent tenir qu\u2019en r\u00e9duisant de 1 % par an la masse salariale. Un h\u00f4pital qui a mille emplois en supprime dix chaque ann\u00e9e. L\u2019h\u00f4pital que je dirige est \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre, n\u00e9anmoins j\u2019applique la m\u00eame politique. En dix ans, \u00e0 p\u00e9rim\u00e8tre constant d\u2019activit\u00e9, j\u2019ai supprim\u00e9 une centaine d\u2019emplois en externalisant les espaces verts, le m\u00e9nage, les ambulances. Il y a des d\u00e9parts non remplac\u00e9s, des red\u00e9ploiements. Dans les services de soins, il n\u2019y a pas de suppression directe, mais des recompositions qui permettent d\u2019\u00e9conomiser des emplois soignants. Personne ne me le demande, la consigne n\u2019est pas officielle, mais je n\u2019ai pas le choix. J\u2019aimerais que le minist\u00e8re de la Sant\u00e9 tienne sur ce sujet un discours v\u00e9rit\u00e9. \u00bb<\/p>\n L\u2019impact sur la qualit\u00e9 des soins<\/strong><\/p>\n Clinique priv\u00e9e SSR :<\/p>\n \u00ab Les soins de suite sont en pleine restructuration pour des raisons \u00e9conomiques. Chaque jour, je dois choisir entre faire plus de soins et moins de protocoles, ou l\u2019inverse. Dans les deux cas, je fais moins de qualit\u00e9. \u00bb<\/p>\n H\u00f4pital PSPH SSR :<\/p>\n \u00ab Les soins de suite et de r\u00e9adaptation, encore en budget global, nagent en plein marasme depuis plusieurs ann\u00e9es. La tutelle a mis en place un rouleau compresseur pour voir quelles structures SSR tiendront. Mon \u00e9tablissement, sp\u00e9cialis\u00e9 en neurologie et en g\u00e9riatrie, accueille des patients lourds. On constate qu\u2019en amont, les \u00e9tablissements MCO les gardent moins longtemps : nos dur\u00e9es de s\u00e9jour en SSR s\u2019allongent. La qualit\u00e9 des soins est acceptable, n\u00e9anmoins elle n\u2019est pas \u00e0 la hauteur de ce qu\u2019on peut esp\u00e9rer. Renvoyer trop t\u00f4t chez eux des patients fragiles peut les conduire \u00e0 retourner dans le syst\u00e8me hospitalier, mais cela, on n\u2019est pas en mesure de le chiffrer. \u00bb<\/p>\n Clinique priv\u00e9e MCO :<\/p>\n \u00ab Si on continue comme \u00e7a avec des soins sous-tarif\u00e9s, on sera oblig\u00e9 \u00e0 tr\u00e8s court terme de prendre des d\u00e9cisions qui mettront en p\u00e9ril la s\u00e9curit\u00e9 des soins. Un exemple, le traitement des effluents liquides. Aujourd\u2019hui, c\u2019est un drame, tous les h\u00f4pitaux et cliniques de France jettent \u00e0 l\u2019\u00e9gout des produits toxiques chimiques dont on ne conna\u00eet pas les interactions sur la sant\u00e9 humaine. Il va bien falloir se mettre autour de la table pour trouver une solution, or c\u2019est tabou car cela va co\u00fbter de l\u2019argent. En attendant, on fabrique les maladies de demain. Autre exemple, la chirurgie dermatologique, d\u00e9sormais pratiqu\u00e9e en cabinet. C\u2019est dramatique, car le risque septique est important, mais les \u00e9tablissements ne sont plus financ\u00e9s pour \u00e7a : on ne peut mettre \u00e0 disposition un bloc et du personnel pour des actes non financ\u00e9s. S\u2019agissant des dispositifs m\u00e9dicaux implantables, prenons le cas des tubulures. Aujourd\u2019hui, il en existe deux sortes, avec ou sans phtalates. Soixante millions de tubulures sont vendues chaque ann\u00e9e en France. Les phtalates sont suspect\u00e9s d\u2019\u00eatre des perturbateurs endocriniens, or les tubulures avec phtalates co\u00fbtent deux fois moins cher que les autres. Tous les jours, je suis confront\u00e9 \u00e0 cette rude d\u00e9cision avec mon pharmacien. Lesquels acheter ? C\u2019est terrible de devoir trancher. Demain ce sera pire, car on voit arriver des produits du march\u00e9 asiatique dont on ignore la qualit\u00e9. Il faut s\u2019inqui\u00e9ter pour l\u2019ensemble des dispositifs m\u00e9dicaux. \u00bb<\/p>\n S\u00e9lection des patients, mythe ou r\u00e9alit\u00e9 ?<\/strong><\/p>\n H\u00f4pital PSPH SSR :<\/p>\n \u00ab Tr\u00e8s clairement, je fais du choix de patients. J\u2019en refuse 10 %. On n\u2019a pas les moyens de prendre certains patients, notamment ceux qui arrivent avec des traitements de chimioth\u00e9rapie, alors que notre tarif de journ\u00e9e n\u2019est que de 350 euros. L\u2019enveloppe pour m\u00e9dicaments on\u00e9reux diminue chaque ann\u00e9e, elle ne suffit pas. Les patients ne s\u2019aper\u00e7oivent pas du tri r\u00e9alis\u00e9, car comme on a plus de demandes que de places, on n\u2019a pas besoin de se justifier. \u00bb<\/p>\n Clinique priv\u00e9e MCO :<\/p>\n \u00ab Je refuse des IVG. Une clinique touche 90 euros pour accueillir une femme, lui faire subir une IVG au bloc, l\u2019entourer psychologiquement. \u00c0 ce prix, c\u2019est impossible. Le simple fait d\u2019ouvrir un dossier m\u00e9dical \u00e0 conserver 30 ans me co\u00fbte d\u00e9j\u00e0 le double. On accepte des IVG seulement pour nos patientes r\u00e9guli\u00e8res. \u00bb<\/p>\n Centre hospitalier public :<\/p>\n \u00ab Les cliniques priv\u00e9es peuvent trier leurs patients, mais l\u2019h\u00f4pital public, lui, ne peut organiser ce tri. C\u2019est interdit. N\u00e9anmoins, les chirurgiens se retranchent parfois derri\u00e8re des arguments m\u00e9dicol\u00e9gaux, ou derri\u00e8re des arguments techniques, pour refuser des reprises orthop\u00e9diques par exemple. \u00bb<\/p>\n Les perspectives \u00e0 venir<\/strong><\/p>\n Clinique priv\u00e9e SSR :<\/p>\n \u00ab L\u2019avenir, je l\u2019envisage mal. Fragilis\u00e9es par une sous-tarification, les cliniques priv\u00e9es passent toutes sous le contr\u00f4le de grands groupes \u2013 sans que la qualit\u00e9 des soins augmente, sans que l\u2019on sache d\u2019o\u00f9 vient le capital, ni qui dirige ces groupes. En quinze ans j\u2019ai v\u00e9cu 15 \u00ab lois Bachelot \u00bb. Aucune n\u2019est arriv\u00e9e \u00e0 ses fins. Pourquoi ferai-je confiance \u00e0 celle-ci ? Le monde de la sant\u00e9 va plus vite que la loi, la loi a toujours un train de retard. L\u2019\u00c9tat vient de d\u00e9bloquer des centaines de milliards pour les banques, ces milliards sont bas\u00e9s sur des garanties de remboursement, et on nous emb\u00eate pour un d\u00e9ficit de 9 milliards. Que l\u2019\u00c9tat pr\u00eate cette somme \u00e0 la S\u00e9curit\u00e9 sociale, et il verra bien qu\u2019il retrouvera ses billes en quelques ann\u00e9es gr\u00e2ce au renforcement de la s\u00e9curit\u00e9 des soins. \u00bb<\/p>\n Centre hospitalier public :<\/p>\n \u00ab Quand on est \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public depuis 40 ans, les r\u00e9formes, on en a marre. Les plans de sant\u00e9 publique s\u2019accumulent. Je m\u2019interroge beaucoup sur le jeu que jouent les politiques. La F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France soutient le projet de r\u00e9forme, je suis administrateur de la FHF, et pourtant je suis sceptique. La loi Bachelot sera remplac\u00e9e par une autre. \u00bb<\/p>\n Clinique priv\u00e9e MCO :<\/p>\n \u00ab Stopper le d\u00e9ficit de l\u2019assurance-maladie est un mauvais objectif. On ne parle pas du d\u00e9ficit de l\u2019\u00e9cole ou de la justice. Ce qu\u2019il faut, c\u2019est b\u00e2tir un syst\u00e8me de sant\u00e9 durable. \u00bb<\/p>\n PROPOS RECUEILLIS PAR DELPHINE CHARDON<\/p>\n Publics, priv\u00e9s ou PSPH, ils n\u2019ont \u00ab plus de marge \u00bb Quatre directeurs cartes sur table Depuis la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[599],"tags":[],"class_list":["post-22497","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-service-public"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/22497","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=22497"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/22497\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=22497"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=22497"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.uspsy.fr\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=22497"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
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