La loi H\u00f4pital, patients, sant\u00e9 et territoires (HPST) vient d’\u00eatre adopt\u00e9e par les deux Chambres apr\u00e8s d’ultimes modifications apport\u00e9es par le gouvernement. Qu’en restera-t-il dans quelques ann\u00e9es ? Sans doute la bonne id\u00e9e d’une gestion territoriale r\u00e9gionale de la sant\u00e9, int\u00e9grant pr\u00e9vention, soins et action sociale, regroup\u00e9s au sein des Agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS).<\/p>\n
Toutefois, les ARS portent en elles, d\u00e8s leur naissance, deux dangers : leur lourdeur bureaucratique et leur politisation. Disposant des pleins pouvoirs, les directeurs des ARS sont en effet des pr\u00e9fets sanitaires, nomm\u00e9s et r\u00e9voqu\u00e9s en conseil des ministres et choisissant eux-m\u00eames les directeurs des h\u00f4pitaux – hormis ceux des centres hospitalo-universitaires (CHU) nomm\u00e9s \u00e9galement en conseil des ministres. Aucun contre-pouvoir n’est mis en place (les concessions du gouvernement n’ont \u00e9t\u00e9 que de fa\u00e7ade), et surtout, pas une seule fois la loi HPST ne fait r\u00e9f\u00e9rence au \u00ab\u00a0service public hospitalier\u00a0\u00bb. Ce dernier a disparu, au nom de la \u00ab\u00a0convergence public-priv\u00e9\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Cette approche id\u00e9ologique et financi\u00e8re a \u00e9t\u00e9 privil\u00e9gi\u00e9e, sans que soient pris en compte deux \u00e9l\u00e9ments essentiels. La France est le pays d’Europe o\u00f9 la part du montant des financements publics de soins vers\u00e9e \u00e0 l’hospitalisation priv\u00e9e \u00e0 but lucratif est la plus \u00e9lev\u00e9e. Second \u00e9l\u00e9ment : le d\u00e9s\u00e9quilibre financier de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 a des explications structurelles connues : l’accroissement des besoins et des demandes de soins de la population \u00e0 tous les \u00e2ges de la vie, l’augmentation du nombre de patients atteints de maladies chroniques, le co\u00fbt croissant des nouveaux m\u00e9dicaments et des dispositifs m\u00e9dicaux innovants.<\/p>\n
Au lieu d’organiser une v\u00e9ritable concertation et d’expliquer aux usagers-citoyens les enjeux et la n\u00e9cessit\u00e9 de faire des choix partag\u00e9s qui sont d’authentiques sujets de soci\u00e9t\u00e9, le gouvernement a esquiv\u00e9 le d\u00e9bat. Les discussions men\u00e9es \u00e0 l’Assembl\u00e9e nationale et au S\u00e9nat ont \u00e9t\u00e9, de ce fait, r\u00e9duites, jusqu’\u00e0 la derni\u00e8re minute, \u00e0 des enjeux de pouvoir entre gestionnaires et m\u00e9decins. Spectacle pitoyable autour d’une question qui nous concerne tous. Apr\u00e8s une reculade imm\u00e9diate sur la question des d\u00e9passements d’honoraires, source d’une aggravation de moins en moins tol\u00e9rable de l’in\u00e9galit\u00e9 de l’acc\u00e8s aux soins, le gouvernement privil\u00e9gie une logique assurantielle o\u00f9 chacun paiera en fonction de ses risques et de ses revenus, ce qui ne fera qu’accro\u00eetre l’in\u00e9galit\u00e9.<\/p>\n
Tout \u00e9tait inscrit pour que ce d\u00e9sastre survienne, car on ne peut r\u00e9former l’h\u00f4pital qu’en associant l’ensemble des minist\u00e8res et des institutions concern\u00e9s, suivant le remarquable exemple donn\u00e9 par le professeur Robert Debr\u00e9 en 1958. Aujourd’hui, deux projets s’opposent, sous l’oeil int\u00e9ress\u00e9 du minist\u00e8re de l’\u00e9conomie : celui du minist\u00e8re de la sant\u00e9, centr\u00e9 sur la gestion de l’h\u00f4pital et qui n’offre aucune perspective de progr\u00e8s m\u00e9dical, et celui du minist\u00e8re de l’enseignement sup\u00e9rieur et de la recherche qui pr\u00f4ne l’int\u00e9gration du soin, de la recherche et de l’enseignement au sein des CHU, t\u00eates de pont d’un v\u00e9ritable \u00e9lan r\u00e9gional de progr\u00e8s de la m\u00e9decine. Or, quel que soit le mod\u00e8le, il se heurtera au mur d’une enveloppe budg\u00e9taire nationale insuffisante pour maintenir le fonctionnement des h\u00f4pitaux publics et les investissements n\u00e9cessaires. La r\u00e9partition injuste des moyens bas\u00e9e sur une tarification \u00e0 l’activit\u00e9 (T2A) conduit \u00e0 la mise en d\u00e9ficit syst\u00e9matique de 50 % des h\u00f4pitaux publics, et \u00e0 leur recul in\u00e9luctable au profit de l’hospitalisation priv\u00e9e, avec une augmentation du co\u00fbt restant \u00e0 la charge des patients.<\/p>\n
A l’automne, le budget de la sant\u00e9, et donc celui des h\u00f4pitaux, sera discut\u00e9. D\u00e9sormais, c’est le directeur de l’h\u00f4pital, nomm\u00e9 dans les conditions que l’on a vues, qui arr\u00eatera le budget pr\u00e9visionnel, en particulier en termes d’emplois. Les commissions m\u00e9dicales des h\u00f4pitaux, repr\u00e9sentant les m\u00e9decins de l’h\u00f4pital, n’auront plus \u00e0 se prononcer. Pas d’arbitrage, mais le risque certain d’arbitraire. Nous revendiquons \u00ab\u00a0le juste soin au juste co\u00fbt\u00a0\u00bb, et par cons\u00e9quent le contr\u00f4le public de l’efficience des d\u00e9penses. A l’inverse, nous n’acceptons pas le d\u00e9veloppement g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 du march\u00e9 de la sant\u00e9, avec la recherche du profit maximum pour quelques-uns et les difficult\u00e9s croissantes d’acc\u00e8s aux soins pour beaucoup d’autres. Cela heurte nos convictions et nos engagements de m\u00e9decins, et conduit \u00e0 transformer les personnels de sant\u00e9 en contractuels pay\u00e9s \u00e0 l’acte et soumis aux seules r\u00e8gles de la rentabilit\u00e9. Le syst\u00e8me fran\u00e7ais de sant\u00e9, jusqu’alors pris en exemple, va radicalement changer. Nos concitoyens souhaitent-ils vraiment ce changement-l\u00e0 ? <\/p>\n
Professeurs Paul Barri\u00e8re (Nantes), Arnaud Basdevant (Paris), Athanase B\u00e9n\u00e9tos (Nancy), Pierre Bourgeois (Paris), Marie-Germaine Bousser (Paris), Laurent Brochard (Cr\u00e9teil), Alain Bron (Dijon), Philippe Chanson (Bic\u00eatre), Dominique Chauveau (Toulouse), Michel Claudon (Nancy), Philippe Descamps (Angers), Charles Duyckaerts (Paris), Gilles Edan (Rennes), Alain Fischer (Paris), Fran\u00e7ois Fourrier (Lille), Dominique Franco (Paris), Ren\u00e9 Frydman (Clamart), Alain Gaudric (Paris), Eliane Gluckman (Paris), Bertrand Godeau (Cr\u00e9teil), Andr\u00e9 Grimaldi (Paris), Eric Hachulla (Lille), Edouard Kieffer (Paris), Fr\u00e9d\u00e9rique Kuttenn (Paris), Olivier Lyon-Caen (Paris), Jean-Paul Marie (Rouen), Christophe Marguet (Rouen), Xavier Mariette (Paris), Philippe Mathurin (Lille), Philippe Menasch\u00e9 (Paris), Vincent Meininger (Paris), Alain Mercat (Angers), No\u00ebl Milpied (Bordeaux), Bernard Moyen (Lyon), Dominique Musset (Clamart), Patrick Niaudet (Paris), Jean-Fran\u00e7ois Pinel (Rennes), Pierre Pollak (Grenoble), Jean-Christophe Richard (Rouen), Bruno Riou (Paris), Jos\u00e9 Sahel (Paris), Laurent Sedel (Paris), Jean-Paul Soulillou (Nantes), Jos\u00e9 Timsit (Paris), Dominique Valla (Paris), Bruno Varet (Paris), Jean-Paul Vernant (Paris), Bernard Vialettes (Marseille), Philippe Vinceneux (Colombes).<\/p>\n
Article paru dans l’\u00e9dition du Monde, le 03.07.09<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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