PARIS, 17 ao\u00fbt 2009 (APM) – La France devrait s’aligner sur les normes et r\u00e9f\u00e9rentiels internationaux afin d’assurer l’interop\u00e9rabilit\u00e9 de ses syst\u00e8mes d’information de sant\u00e9 (SIS), selon un rapport du Pr Marius Fieschi, qui avait \u00e9t\u00e9 charg\u00e9 en mars de \u00ab\u00a0d\u00e9finir les modalit\u00e9s d’une politique publique en mati\u00e8re de terminologies m\u00e9dicales\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Dans ce rapport de 66 pages mis en ligne fin juillet sur le site du minist\u00e8re de la sant\u00e9, le Pr Fieschi \u00e9tablit une vingtaine de recommandations destin\u00e9es \u00e0 am\u00e9liorer l’interop\u00e9rabilit\u00e9 des SIS en France, en particulier son versant s\u00e9mantique.<\/p>\n
La lettre de mission demandait notamment au Pr Fieschi de montrer \u00ab\u00a0en quoi l’utilisation de syst\u00e8mes terminologiques communs est de nature \u00e0 rendre les soins aux patients plus efficaces et \u00e0 faciliter les analyses \u00e9pid\u00e9miologiques et les \u00e9tudes et les \u00e9valuations en sant\u00e9 publique\u00a0\u00bb. Il devait \u00e9galement mener une \u00e9valuation de l’acquisition de la version francophone de la nomenclature m\u00e9dicale internationale Snomed (Systematized Nomenclature of Medicine) et de \u00ab\u00a0l’opportunit\u00e9 de sa maintenance\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Une grande partie des pr\u00e9conisations rejoignent celles d\u00e9j\u00e0 formul\u00e9es par l’inspecteur g\u00e9n\u00e9ral des affaires sociales (Igas) Michel Gagneux, appelant \u00e0 un renforcement et une rationalisation de la gouvernance des SIS, autour d’un conseil national des syst\u00e8mes d’information de sant\u00e9 (CNSIS) et d’une Mission pour l’informatisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 (Miss) aux pouvoirs consolid\u00e9s et \u00e9tendus.<\/p>\n
Le rapport invite les structures appel\u00e9es \u00e0 coordonner l’action des SIS, l’Agence des syst\u00e8mes d’information partag\u00e9s de sant\u00e9 (Asip) et la Miss dans une nouvelle configuration, \u00e0 passer des contrats avec les professionnels hospitalo-universitaires dont l’expertise est reconnue dans le domaine des m\u00e9thodes de l’interop\u00e9rabilit\u00e9 s\u00e9mantique et des terminologies m\u00e9dicales.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Cette possibilit\u00e9 assurerait rapidement un niveau d’expertise ad\u00e9quat dans ces structures en b\u00e9n\u00e9ficiant de financements d\u00e9j\u00e0 existants qui pourraient \u00eatre reconnus en [mission d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral] dans le cadre des financements des h\u00f4pitaux\u00a0\u00bb, tout en pr\u00e9sentant l’avantage de \u00ab\u00a0cr\u00e9er un v\u00e9ritable lien\u00a0\u00bb entre le minist\u00e8re, la Miss, l’Asip et les \u00e9quipes de recherche dans ce domaine, estime le Pr Fieschi.<\/p>\n
\u00ab\u00a0La mise en place d’une structure charg\u00e9e de suivre l’\u00e9volution des standards s\u00e9mantiques et des normes est indispensable. Les r\u00e9f\u00e9rentiels et les r\u00e9pertoires nationaux doivent relever d’une autorit\u00e9 de pilotage strat\u00e9gique unique\u00a0\u00bb, consid\u00e8re le Pr Fieschi, qui sugg\u00e8re de r\u00e9server une partie des cr\u00e9dits du plan H\u00f4pital 2012 \u00e0 son financement.<\/p>\n
Il rejoint Michel Gagneux, qui a pr\u00e9conis\u00e9 la constitution d’une \u00ab\u00a0Autorit\u00e9 des donn\u00e9es de sant\u00e9\u00a0\u00bb regroupant l’Agence technique de l’information hospitali\u00e8re (Atih), l’Institut des donn\u00e9es de sant\u00e9 (IDS) et des composantes de la Direction de la recherche des \u00e9tudes, de l’\u00e9valuation et des statistiques (Drees) et de l’assurance maladie afin d’assurer les missions d’expertise en terminologie m\u00e9dicale, nomenclatures tarifaires et de gestion des bases de donn\u00e9es \u00e9conomiques (cf d\u00e9p\u00eache APM VGMGH004).<\/p>\n
\u00ab\u00a0L’alignement sur les r\u00e9f\u00e9rentiels internationaux doit \u00eatre le coeur de notre strat\u00e9gie. L’interop\u00e9rabilit\u00e9, sa p\u00e9rennit\u00e9, ne peut \u00eatre assur\u00e9e que si elle s’arrime aux normes et r\u00e9f\u00e9rentiels internationaux\u00a0\u00bb, souligne le Pr Fieschi, qui consid\u00e8re que \u00ab\u00a0seuls ces r\u00e9f\u00e9rentiels doivent \u00eatre homologu\u00e9s et soutenus par des financements de l’Etat\u00a0\u00bb.<\/p>\n
L’ASIP DEVRAIT SOUS-TRAITER LA MAINTENANCE DES REFERENTIELS<\/p>\n
Pour la maintenance de ces r\u00e9f\u00e9rentiels et la coop\u00e9ration avec les instances internationales, le Pr Fieschi sugg\u00e8re la mise en place d’un groupe de travail, reconnu par l’Association fran\u00e7aise pour l’informatique m\u00e9dicale (AIM), repr\u00e9sent\u00e9 au niveau de l’instance de suivi des standards s\u00e9mantiques et compos\u00e9 notamment de personnalit\u00e9s hospitalo-universitaires dont les comp\u00e9te sont reconnues dans ce domaine.<\/p>\n
Il sugg\u00e8re que la mission de normalisation et d’\u00e9laboration des r\u00e9f\u00e9rentiels, qui vient d’\u00eatre confi\u00e9e \u00e0 l’Asip, soit sous-trait\u00e9e et effectu\u00e9e par une nouvelle structure, d\u00e9riv\u00e9e de l’association Interopsant\u00e9 (qui regroupe les associations HL7 France-HPRIM et IHE France).<\/p>\n
\u00ab\u00a0L’\u00e9volution de l’association Interopsant\u00e9, regroupant des industriels, vers un groupement d’int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique (GIE) o\u00f9 les soci\u00e9t\u00e9s savantes cliniques, biologiques et d’informatique m\u00e9dicale seraient parties prenantes parait souhaitable\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0permettrait d’assurer une r\u00e9activit\u00e9 et une r\u00e9gularit\u00e9 qui ne sont pas, habituellement, les vertus cardinales des services de l’administration\u00a0\u00bb.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Interopsant\u00e9 pourrait alors se voir confier l’organisation de la gestion des r\u00e9f\u00e9rentiels entre deux versions internationales. Sans d\u00e9cider du choix des r\u00e9f\u00e9rentiels qui revient \u00e0 l’Etat, il serait l’organe effecteur de la maintenance\u00a0\u00bb, propose Marius Fieschi.<\/p>\n
Le rapport pr\u00e9conise la publication, sous l’\u00e9gide du futur CNSIS, d’un mod\u00e8le d’informations de type \u00ab\u00a0dictionnaire de donn\u00e9es\u00a0\u00bb pour favoriser l’interop\u00e9rabilit\u00e9 des SIS et \u00ab\u00a0acc\u00e9l\u00e9rer le partage de modules d’aide \u00e0 la d\u00e9cision\u00a0\u00bb, notamment en incitant les industriels \u00e0 faire \u00e9voluer leur offre \u00e0 partir de descriptions partag\u00e9es.<\/p>\n
Marius Fieschi sugg\u00e8re par ailleurs d’instaurer un pilotage des actions des futures agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) en mati\u00e8re de SIS et de mettre en place une \u00e9valuation \u00ab\u00a0cr\u00e9dible\u00a0\u00bb des financements de l’Etat dans le domaine des SIS.<\/p>\n
Il appelle \u00e0 soutenir la recherche sur la th\u00e9matique de l’interop\u00e9rabilit\u00e9 des SIS, \u00ab\u00a0intensifier la synergie avec les actions th\u00e9matiques des organismes de recherche\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0faciliter la recherche en sant\u00e9 publique en simplifiant l’acc\u00e8s aux bases de donn\u00e9es anonymis\u00e9es\u00a0\u00bb.<\/p>\n
FORTES CRITIQUES DU DEGRE DE COMPETENCE DES ACTEURS<\/p>\n
Tr\u00e8s critique sur le degr\u00e9 de comp\u00e9tence des diff\u00e9rents acteurs hospitaliers dans le domaine des SIS, Marius Fieschi demande d’accro\u00eetre \u00ab\u00a0d’urgence\u00a0\u00bb leur niveau global de comp\u00e9tence, ainsi que l’expertise des visiteurs de la Haute autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) sur ce th\u00e8me dans le cadre de la certification des \u00e9tablissements.<\/p>\n
Il n’\u00e9pargne personne sur ce point, constatant que les ma\u00eetrises d’ouvrage sont \u00ab\u00a0souvent faibles\u00a0\u00bb, avec des \u00ab\u00a0conduites de projet aventureuses\u00a0\u00bb, que ce soit \u00ab\u00a0depuis les directions du minist\u00e8re de la sant\u00e9 jusque dans les h\u00f4pitaux en passant par les ARH\u00a0\u00bb.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Dans les h\u00f4pitaux, les connaissances m\u00e9thodologiques des \u00e9quipes sont souvent limit\u00e9es. La gestion des r\u00e9f\u00e9rentiels et des standards est rarement trait\u00e9e comme il conviendrait. L’analyse des processus de l’h\u00f4pital, condition initiale du lancement d’un syst\u00e8me d’information, est tr\u00e8s faible et les processus sont souvent mal connus des chefs de projet\u00a0\u00bb, note Marius Fieschi.<\/p>\n
Quant aux comit\u00e9s de pilotage, ils \u00ab\u00a0sont constitu\u00e9s comme des groupes d’utilisateurs et r\u00e9agissent comme tels\u00a0\u00bb, estime-t-il. \u00ab\u00a0Force est de constater que les discussions y sont plus souvent l’expression des ignorances que la confrontation des expertises\u00a0\u00bb, ajoute le Pr Fieschi.<\/p>\n
Il rappelle \u00e9galement l’\u00e9clatement de l’offre industrielle, dont les solutions \u00ab\u00a0tentent difficilement de r\u00e9pondre aux exigences des donneurs d’ordres\u00a0\u00bb.<\/p>\n
LES \u00ab\u00a0EFFETS NEGATIFS\u00a0\u00bb DU PMSI<\/p>\n
Par ailleurs, le Pr Fieschi dresse un \u00e9tat des lieux s\u00e9v\u00e8res de l’interop\u00e9rabilit\u00e9 dans les SIS, en pointant les d\u00e9g\u00e2ts caus\u00e9s par les r\u00e9f\u00e9rentiels privil\u00e9giant la tarification au d\u00e9triment des autres secteurs d’activit\u00e9.<\/p>\n
\u00ab\u00a0L’informatique hospitali\u00e8re doit effectuer une mutation\u00a0\u00bb, estime-t-il, afin de passer \u00ab\u00a0de l’informatique hospitali\u00e8re \u00e0 l’informatique m\u00e9dicale\u00a0\u00bb.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Les outils disponibles pour les professionnels sont encore souvent assez rigides, parfois frustes et imparfaitement int\u00e9gr\u00e9s dans le processus de soins. Ceci explique en partie que la contribution des syst\u00e8mes d’information \u00e0 l’am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de la prise en charge et \u00e0 son efficience est tr\u00e8s largement perfectible\u00a0\u00bb, remarque le Pr Fieschi.<\/p>\n
Il d\u00e9plore que nombre de solutions industrielles adoptent des \u00ab\u00a0architectures trop ferm\u00e9es, peu \u00e9volutives, bas\u00e9es sur des concepts d’urbanisation des SI obsol\u00e8tes\u00a0\u00bb, non \u00ab\u00a0orient\u00e9es services\u00a0\u00bb. \u00ab\u00a0Le r\u00e9sultat est connu: les SI sont peu interop\u00e9rables, peu communicants et mal s\u00e9curis\u00e9s\u00a0\u00bb, ce qui \u00ab\u00a0constitue un frein important \u00e0 la mise en place de syst\u00e8mes de dossiers patient pour des r\u00e9seaux de soins territoriaux\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Si le programme de m\u00e9dicalisation des syst\u00e8mes d’information (PMSI) a eu un effet b\u00e9n\u00e9fique de \u00ab\u00a0normalisation\u00a0\u00bb sur les h\u00f4pitaux, \u00ab\u00a0son \u00e9volution est aujourd’hui porteuse d’effets n\u00e9gatifs\u00a0\u00bb, note le Pr Fieschi. Pour lui, le PMSI \u00ab\u00a0emprunte au langage m\u00e9dical des mots en leur donnant un sens diff\u00e9rent de celui que lui attribuent les professionnels de sant\u00e9\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Observant que les processus de facturation et de production de soins se \u00ab\u00a0t\u00e9lescopent\u00a0\u00bb, il d\u00e9plore la confusion progressive des outils, improprement qualifi\u00e9s d’aide au codage alors qu’ils rel\u00e8vent de l’aide \u00e0 la facturation, les donn\u00e9es codifi\u00e9es en fin de s\u00e9jour ne d\u00e9crivant pas un cas clinique mais \u00ab\u00a0ce qui doit figurer sur la facture concernant ce cas\u00a0\u00bb.<\/p>\n
(La gouvernance de l’interop\u00e9rabilit\u00e9 s\u00e9mantique est au coeur du d\u00e9veloppement des syst\u00e8mes d’information en sant\u00e9, Marius Fieschi, 66p., http:\/\/www.sante-sports.gouv.fr\/IMG\/\/pdf\/RapportFieschi.pdf )<\/p>\n
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