PARIS, 16 septembre 2009 (APM) – La Cour des comptes pointe l’insuffisance du suivi et du pilotage national du volet investissement du plan H\u00f4pital 2007 ainsi que le d\u00e9rapage des sommes engag\u00e9es qui sont pass\u00e9es de 6 milliards d’euros initialement pr\u00e9vus \u00e0 plus de 16 milliards, obligeant les \u00e9tablissements \u00e0 s’endetter lourdement, dans son rapport 2009 sur l’application des lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, rendu public mercredi.<\/p>\n
Les magistrats de la rue Cambon ont consacr\u00e9 une partie de leur rapport \u00e0 plusieurs volets du plan H\u00f4pital 2007: l’organisation (cf d\u00e9p\u00eache APM COMIG001), la mise en place de la tarification \u00e0 l’activit\u00e9 (T2A) (cf d\u00e9p\u00eache APM CBMIG002) et le plan d’investissement sur la p\u00e9riode 2003-07.<\/p>\n
S’agissant du volet investissement, ils ont \u00e9tudi\u00e9 les op\u00e9rations de construction ou de r\u00e9novation immobili\u00e8res (90% des aides et montants engag\u00e9s) au niveau national et de mani\u00e8re plus d\u00e9taill\u00e9e dans quatre r\u00e9gions (Aquitaine, Bourgogne, Haute-Normandie, Rh\u00f4ne-Alpes).<\/p>\n
Selon le bilan \u00e9tabli par la Mission nationale d’appui \u00e0 l’investissement hospitalier (Mainh) en mai, le nombre d’op\u00e9rations financ\u00e9es aurait doubl\u00e9, passant de 937 en 2003 \u00e0 1.927 en 2007 (dont 1.049 op\u00e9rations immobili\u00e8res), ce qui s’explique notamment par des ajouts d’op\u00e9rations en Ile-de-France, Provence-Alpes-C\u00f4te-d’Azur (Paca) et Alsace.<\/p>\n
M\u00eame si la Cour souligne que la relance de l’investissement a contribu\u00e9 \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des infrastructures hospitali\u00e8res et \u00e0 les adapter \u00e0 l’\u00e9volution des techniques m\u00e9dicales, elle se montre tr\u00e8s critique sur la conduite du plan. \u00ab\u00a0Le lancement rapide du plan et la poursuite d’objectifs multiples ont conduit \u00e0 retenir un trop grand nombre de projets, dont la viabilit\u00e9 \u00e9conomique n’\u00e9tait pas toujours assur\u00e9e\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Elle d\u00e9plore que, dans le contexte instable li\u00e9 \u00e0 la mise en place de la T2A, le choix des projets n’ait pas repos\u00e9 sur une analyse pr\u00e9alable du retour sur investissement attendu, sur des pr\u00e9visions raisonnables d’activit\u00e9 ou sur une analyse de la situation concurrentielle locale.<\/p>\n
La Cour rappelle que le plan avait \u00e9t\u00e9 initialement con\u00e7u pour financer int\u00e9gralement l’effort d’investissement suppl\u00e9mentaire r\u00e9alis\u00e9 entre 2003 et 2004 (6 milliards d’euros) mais que les agences r\u00e9gionales de l’hospitalisation (ARH) ont pr\u00e9sent\u00e9 des projets s’\u00e9levant \u00e0 11 milliards d’euros.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Le minist\u00e8re a r\u00e9\u00e9valu\u00e9 l’objectif r\u00e9gional pluriannuel d’investissement (Orpi) cible \u00e0 10,259 milliards d’euros\u00a0\u00bb mais \u00ab\u00a0cet arbitrage a \u00e9t\u00e9 rendu sans que le montant des aides soit revu \u00e0 due proportion\u00a0\u00bb, faisant chuter le taux d’accompagnement \u00e0 58% d\u00e8s l’annonce des projets retenus, ce qui a augment\u00e9 le financement \u00e0 la charge des \u00e9tablissements.<\/p>\n
Ce taux a \u00e9t\u00e9 encore r\u00e9duit \u00e0 43% en 2004 et, en janvier 2009, le taux de subvention des \u00e9tablissements \u00e9tait globalement de 37,5% (39% pour les \u00e9tablissements publics, hors Assistance publique-H\u00f4pitaux de Paris (AP-HP)).<\/p>\n
La Cour critique l'\u00a0\u00bbattention insuffisante\u00a0\u00bb port\u00e9e aux cons\u00e9quences financi\u00e8res de la r\u00e9duction des subventions par rapport au plan initial. Le \u00ab\u00a0contexte financier comme le d\u00e9passement initial des pr\u00e9visions aurait d\u00fb inciter le minist\u00e8re de la sant\u00e9 \u00e0 organiser un suivi renforc\u00e9 du plan\u00a0\u00bb mais \u00ab\u00a0cela n’a pas \u00e9t\u00e9 le cas\u00a0\u00bb, regrettent les auteurs du rapport.<\/p>\n
Ils estiment que la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos), la Mainh et les ARH auraient d\u00fb r\u00e9examiner le dimensionnement des projets des h\u00f4pitaux consid\u00e9r\u00e9s comme perdants \u00e0 la T2A. Ils s’\u00e9tonnent que des r\u00e9\u00e9valuations aient parfois conduit \u00e0 revoir des projets \u00e0 la hausse \u00ab\u00a0alors m\u00eame que l’\u00e9tablissement n’\u00e9tait pas en mesure de les financer\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Dans un contexte o\u00f9 la capacit\u00e9 d’autofinancement (CAF) des \u00e9tablissements publics ne s’est pas am\u00e9lior\u00e9e, la Cour estime que le non-respect du cadrage initial du plan a accru leur d\u00e9pendance financi\u00e8re (rapport entre dettes consolid\u00e9es et capitaux permanents), avec un taux passant de 33,2% en 2004 \u00e0 40% en 2007. \u00ab\u00a0Certains ont m\u00eame eu recours \u00e0 des emprunts \u00e0 risque dont le suivi leur est difficile car ils sont index\u00e9s sur des param\u00e8tres qui ne leur sont pas familiers\u00a0\u00bb, observe-t-elle.<\/p>\n
Elle pointe en particulier la d\u00e9gradation de la situation financi\u00e8re des CHU qui ont eu une \u00ab\u00a0politique intensive\u00a0\u00bb d’investissements sur la p\u00e9riode 2003-07 et qui ont pourtant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d’un taux d’accompagnement sup\u00e9rieur aux autres \u00e9tablissements publics. Leur taux de d\u00e9pendance financi\u00e8re est pass\u00e9 de 31,1% en 2004 \u00e0 45,1% en 2007 et la CAF nette de nombreux CHU a baiss\u00e9 fin 2007 par rapport \u00e0 2006 \u00ab\u00a0alors m\u00eame que leurs travaux ne sont pas termin\u00e9s\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Une des critiques des magistrats de la rue Cambon porte \u00e9galement sur \u00ab\u00a0l’interventionnisme s\u00e9lectif\u00a0\u00bb du minist\u00e8re de la sant\u00e9 dans l’attribution d’aides suppl\u00e9mentaires (580 millions d’euros) et sur l’action des ARH qui ont pu apporter des aides suppl\u00e9mentaires gr\u00e2ce \u00e0 leur marge de manoeuvre r\u00e9gionale mais ont \u00e9galement apport\u00e9 un soutien financier \u00ab\u00a0in\u00e9gal\u00a0\u00bb aux cliniques.<\/p>\n
MAUVAISE GESTION DE L’OUTIL INFORMATIQUE<\/p>\n
Le suivi du plan est particuli\u00e8rement critiqu\u00e9 dans le rapport, notamment son \u00e9clatement entre plusieurs structures (la Dhos, la Mainh et les ARH) et le fait qu’il ait \u00e9t\u00e9 focalis\u00e9 sur le rythme de r\u00e9alisation des objectifs annonc\u00e9s plut\u00f4t que sur la qualit\u00e9 ou la viabilit\u00e9 des op\u00e9rations financ\u00e9es.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Ce suivi partiel aggrav\u00e9 par une mauvaise gestion de l’outil d’information du plan (…) a pour cons\u00e9quence qu’en juillet 2009, la Dhos et la Mainh ne sont \u00e0 m\u00eame de produire qu’une estimation du co\u00fbt total des investissements engag\u00e9s sur la dur\u00e9e du plan\u00a0\u00bb, remarque la Cour.<\/p>\n
Elle pointe aussi l’absence d’indicateurs, par exemple la mesure du taux de v\u00e9tust\u00e9, et le manque de fiabilit\u00e9 des outils de suivi mis en place, notamment de l’outil SIDONIH (syst\u00e8me d’information hospitalier des donn\u00e9es nationales de l’investissement hospitalier) qui s’est \u00ab\u00a0av\u00e9r\u00e9 trop complexe et d\u00e9pourvu de r\u00e8gles pr\u00e9cises d’utilisation\u00a0\u00bb.<\/p>\n
La Cour constate que le bilan financier du plan sera difficile \u00e0 \u00e9tablir \u00ab\u00a0parce que les op\u00e9rations qui ont d\u00e9marr\u00e9 apr\u00e8s la fin du plan peuvent encore conna\u00eetre des al\u00e9as alors que certaines courent jusqu’en 2015, c’est-\u00e0-dire bien au-del\u00e0 de la fin du deuxi\u00e8me plan, H\u00f4pital 2012\u00a0\u00bb.<\/p>\n
La Cour recommande de r\u00e9examiner les projets relevant du plan H\u00f4pital 2007 peu ou pas avanc\u00e9s \u00ab\u00a0afin de d\u00e9terminer s’il y a lieu d’appliquer la proc\u00e9dure de restitution des cr\u00e9dits\u00a0\u00bb pr\u00e9vue en cas d’abandon ou de retard sup\u00e9rieur \u00e0 un an. La Dhos attend le bilan d\u00e9finitif du plan pour d\u00e9terminer s’il y a n\u00e9cessit\u00e9 d’appliquer cette proc\u00e9dure de restitution.<\/p>\n
HOPITAL 2012 : AMELIORER LE SUIVI, SURTOUT DES GROSSES OPERATIONS<\/p>\n
Pour le plan H\u00f4pital 2012, dont les premiers projets s\u00e9lectionn\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 annonc\u00e9s en octobre 2008, les auteurs du rapport recommandent d'\u00a0\u00bbint\u00e9grer les perspectives d’activit\u00e9 des \u00e9tablissements\u00a0\u00bb lors de la phase de s\u00e9lection pour appr\u00e9cier le calibrage des op\u00e9rations.<\/p>\n
La Cour rel\u00e8ve que la Dhos a impos\u00e9 aux ARH de lui fournir un dossier type par projet immobilier, comportant des \u00e9l\u00e9ments sur la capacit\u00e9 de l’\u00e9tablissement \u00e0 porter financi\u00e8rement l’op\u00e9ration et sur l’impact des investissements sur son exploitation future. Elle juge toutefois \u00ab\u00a0\u00e0 nouveau \u00e9lev\u00e9\u00a0\u00bb le nombre de projets retenus dans la premi\u00e8re tranche du nouveau plan (279, dont plus de 100 projets immobiliers).<\/p>\n
Elle rel\u00e8ve que la relance a eu lieu \u00ab\u00a0sans que le pilotage par le niveau national soit clarifi\u00e9 et que les modalit\u00e9s de suivi soient revues, notamment pour les op\u00e9rations les plus importantes\u00a0\u00bb. De plus, les travaux d’am\u00e9lioration de l’outil SIDONIH semblent paralys\u00e9s et aucune analyse n’a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sur les besoins de renforcement en expertise au niveau des ARH pour le suivi des projets. Elle indique que la Mainh tente de rem\u00e9dier aux dysfonctionnements rencontr\u00e9s dans le suivi du plan H\u00f4pital 2007 mais qu'\u00a0\u00bbaucune d\u00e9cision n’\u00e9tait prise en avril 2009″.<\/p>\n
Elle recommande donc d’organiser un suivi sp\u00e9cifique des op\u00e9rations d\u00e9passant 50 millions d’euros par exemple, de d\u00e9finir des indicateurs de suivi des investissements et de b\u00e2tir un outil permettant de recueillir aupr\u00e8s des ARH ou des futures agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) des informations homog\u00e8nes et valid\u00e9es, notamment du point de vue du retour sur investissement.<\/p>\n
La Cour s’interroge globalement sur le \u00ab\u00a0bien fond\u00e9 de plans qui conduisent le plus souvent \u00e0 une ‘politique de guichet’ alors qu’il conviendrait de r\u00e9server les financements \u00e0 un nombre d’op\u00e9rations plus limit\u00e9, dont il peut \u00eatre d\u00e9montr\u00e9 que les objectifs sont en phase avec la politique hospitali\u00e8re poursuivie\u00a0\u00bb.<\/p>\n
htt:\/\/www.ccomptes.fr\/fr\/CC\/Sommaire-22.html
\n
(Cour des comptes, rapport annuel 2009 sur l’application des lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, 533 pages)<\/p>\n
cb\/eh\/APM polsan
\nCBMIG001 16\/09\/2009 11:00 ACTU<\/p>\n
Organisation \u00e0 l’h\u00f4pital: la Cour des comptes rel\u00e8ve des disparit\u00e9s consid\u00e9rables<\/p>\n
PARIS, 16 septembre 2009 (APM) – La Cour des comptes a relev\u00e9 des \u00ab\u00a0disparit\u00e9s consid\u00e9rables\u00a0\u00bb entre services hospitaliers ayant la m\u00eame activit\u00e9, dans une \u00e9tude figurant dans son rapport annuel 2009 sur l’application des lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale publi\u00e9 mercredi.<\/p>\n
Les services de la Cour des comptes et des chambres r\u00e9gionales ont analys\u00e9 l’incidence des facteurs organisationnels sur les co\u00fbts \u00e0 partir des donn\u00e9es de cinq CHU et d’une quarantaine de centres hospitaliers pour trois types de services (maternit\u00e9, pneumologie et chirurgie orthop\u00e9dique).<\/p>\n
\u00ab\u00a0L’enqu\u00eate a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 des disparit\u00e9s consid\u00e9rables entre services ayant la m\u00eame activit\u00e9, qu’il s’agisse des liens entre r\u00e9sultats et recettes d’une part et les r\u00e9sultats et d\u00e9penses d’autre part ou de l’appr\u00e9ciation de la productivit\u00e9 du personnel\u00a0\u00bb, a d\u00e9clar\u00e9 mardi lors d’un point presse la pr\u00e9sidente de la sixi\u00e8me chambre de la Cour des comptes, Rolande Ruellan.<\/p>\n
La Cour a identifi\u00e9 dans chaque \u00e9tablissement \u00ab\u00a0des marges d’am\u00e9lioration\u00a0\u00bb et consid\u00e8re que les h\u00f4pitaux rencontrent \u00ab\u00a0moins un probl\u00e8me de quantit\u00e9 de moyens que leur utilisation au bon endroit et au bon moment\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Les \u00e9carts entre les services hospitaliers s’observent dans tous les domaines comme le nombre de groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour (GHS), le nombre de professionnels mobilis\u00e9s par lit ou par chiffre d’affaires, la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour, le taux d’occupation, les r\u00e9sultats financiers.<\/p>\n
Le nombre de GHS cod\u00e9 varie de 1 \u00e0 2 en pneumologie, de 1 \u00e0 3 en chirurgie orthop\u00e9dique et de 1 \u00e0 16 en maternit\u00e9. Le nombre de personnels m\u00e9dicaux par lit varie de 1 \u00e0 10 en pneumologie, de 1 \u00e0 8 en chirurgie orthop\u00e9dique et de 1 \u00e0 5 en maternit\u00e9.<\/p>\n
Le nombre de s\u00e9jours par lit varie de 1 \u00e0 4 en pneumologie et en maternit\u00e9 et de 1 \u00e0 3 en chirurgie orthop\u00e9dique et la dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour varie de 1 \u00e0 3 en chirurgie, 1 \u00e0 3,4 en maternit\u00e9 et de 1 \u00e0 4 en pneumologie.<\/p>\n
Les magistrats de la Cour des comptes ont \u00e9galement calcul\u00e9 les recettes par lit d’hospitalisation et ont montr\u00e9 l\u00e0 encore des \u00e9carts importants: de 1 \u00e0 2 en pneumologie, de 1 \u00e0 3 en chirurgie orthop\u00e9dique et de 1 \u00e0 3,4 en maternit\u00e9.<\/p>\n
Par exemple, le montant des d\u00e9penses d’un h\u00f4pital par passage aux urgences est de 191 euros en moyenne avec un minimum de 94,95 euros et un maximum de 315,15 euros.<\/p>\n
La Cour a constat\u00e9 que le lien entre les r\u00e9sultats financiers et le niveau de recettes \u00e9tait moins bien \u00e9tabli que la relation entre les r\u00e9sultats financiers et le niveau de d\u00e9penses. \u00ab\u00a0Les strat\u00e9gies d’augmentation de l’activit\u00e9 sont donc moins efficientes que le souci d’\u00e9conomie de moyens\u00a0\u00bb, estime la Cour des comptes.<\/p>\n
Les diff\u00e9rences entre services s’expliquent principalement par des diff\u00e9rences d’organisation interne des h\u00f4pitaux, en particulier au niveau du fonctionnement des blocs op\u00e9ratoires, des effectifs de personnels infirmiers sp\u00e9cialis\u00e9s, de l’organisation du parcours du patient et de la gestion des passages aux urgences.<\/p>\n
AMELIORER LE FONCTIONNEMENT DES POLES<\/p>\n
Pour am\u00e9liorer l’organisation interne des h\u00f4pitaux, la Cour des comptes recommande de \u00ab\u00a0mieux utiliser les moyens disponibles, par exemple les blocs op\u00e9ratoires, de rationaliser et de fluidifier le parcours du patient et de d\u00e9cloisonner le fonctionnement de l’h\u00f4pital\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Elle sugg\u00e8re de mieux associer les m\u00e9decins aux d\u00e9cisions de l’\u00e9tablissement. Les magistrats reconnaissent qu’il s’agissait de l’objectif des p\u00f4les mais ils consid\u00e8rent que leur mise en place a \u00e9t\u00e9 \u00ab\u00a0variable\u00a0\u00bb selon les \u00e9tablissements.<\/p>\n
La Cour estime que les outils de suivi de l’activit\u00e9 hospitali\u00e8re sont insuffisants et ne permettent pas aux m\u00e9decins d’\u00eatres associ\u00e9s aux choix de gestion.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Des donn\u00e9es pourtant essentielles au pilotage des p\u00f4les comme celles relatives \u00e0 l’absent\u00e9isme, aux gardes et astreintes, aux temps d’attente des patients, font d\u00e9faut\u00a0\u00bb, est-il relat\u00e9 dans le rapport.<\/p>\n
Elle consid\u00e8re que \u00ab\u00a0le p\u00f4le n’est encore que rarement l’\u00e9chelon souhait\u00e9 de dialogue sur les \u00e9volutions m\u00e9dico-\u00e9conomiques des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u00a0\u00bb.<\/p>\n
La Cour sugg\u00e8re d’int\u00e9grer aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) \u00ab\u00a0un calendrier de d\u00e9ploiement d’une comptabilit\u00e9 analytique pertinente et des tableaux de bord associ\u00e9s\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0une analyse des secteurs d’activit\u00e9 pr\u00e9sentant des surco\u00fbts afin de corriger les dysfonctionnements et de r\u00e9duire les \u00e9carts de productivit\u00e9\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Elle recommande de donner aux responsables de p\u00f4les \u00ab\u00a0les outils de connaissance sur leur activit\u00e9 et les comp\u00e9tences appropri\u00e9s afin que le p\u00f4le devienne le bon niveau du dialogue de gestion\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Lors de la conf\u00e9rence de presse mardi, la pr\u00e9sidente de la sixi\u00e8me chambre de la Cour des comptes, Rolande Ruellan, a fait remarquer que la Mission d’\u00e9valuation et d’audit hospitalier (Meah) avait identifi\u00e9 un grand nombre de ces difficult\u00e9s et propos\u00e9 de nombreuses pistes d’am\u00e9lioration. \u00ab\u00a0Mais ces bons exemples n’ont pas \u00e9t\u00e9 repris\u00a0\u00bb, a-t-elle d\u00e9plor\u00e9.<\/p>\n
Dans son rapport 2009, la Cour des comptes a travaill\u00e9 sur deux autres sujets hospitaliers: le volet investissement du plan H\u00f4pital 2007 (cf d\u00e9p\u00eache APM CBMIG001) et la mise en oeuvre de la T2A (cf d\u00e9p\u00eache APM CBMIG002).<\/p>\n
http:\/\/www.ccomptes.fr\/fr\/CC\/Sommaire-22.html
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(Cour des comptes, rapport annuel 2009 sur l’application des lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, 533 pages)<\/p>\n
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\nCOMIG001 16\/09\/2009 11:00 ACTU<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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