Le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais hybride (financement public, distribution publique et priv\u00e9e) a longtemps montr\u00e9 sa sup\u00e9riorit\u00e9 sur le syst\u00e8me anglais, pour l\u2019essentiel \u00e9tatique, et sur le syst\u00e8me am\u00e9ricain, majoritairement priv\u00e9. Cependant, l\u2019augmentation annuelle r\u00e9guli\u00e8re du co\u00fbt de la sant\u00e9, atteignant 11 % du produit int\u00e9rieur brut (PIB), contre 9 % en Angleterre et 16 % aux USA, impose une r\u00e9gulation. Le tout est de savoir laquelle.<\/p>\n
Par Andr\u00e9 Grimaldi<\/p>\n
Chef du service de diab\u00e9tologie-m\u00e9tabolisme du groupe hospitalier de la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re (Paris).<\/p>\n
De fa\u00e7on surprenante par ces temps de crise, c\u2019est la r\u00e9gulation par le march\u00e9, \u00e0 l\u2019am\u00e9ricaine, transf\u00e9rant une partie des co\u00fbts de la collectivit\u00e9 vers les m\u00e9nages, qu\u2019ont choisie nos dirigeants. En effet, pour les n\u00e9olib\u00e9raux qui inspirent le gouvernement, seul le march\u00e9 libre o\u00f9 chacun ach\u00e8te selon ses moyens permet d\u2019assurer l\u2019ad\u00e9quation entre l\u2019offre et la demande solvable, et seule la concurrence permet d\u2019obtenir la qualit\u00e9 au moindre co\u00fbt. Quant \u00e0 la productivit\u00e9 des professionnels, elle ne peut \u00eatre stimul\u00e9e que par l\u2019int\u00e9ressement financier et la pr\u00e9carisation de l\u2019emploi. Le \u00ab new management \u00bb industriel, associant recentrage de l\u2019activit\u00e9 sur le \u00ab c\u0153ur de m\u00e9tier \u00bb, rotation des t\u00e2ches et mobilit\u00e9 des agents, permet la souplesse n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019adaptation. Bref, le merveilleux mod\u00e8le France T\u00e9l\u00e9com !<\/p>\n
Qu\u2019importe que le march\u00e9 ne puisse pas r\u00e9pondre au cahier des charges de la sant\u00e9 \u2014 utilit\u00e9 sociale, qualit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e et moindre co\u00fbt \u2014, comme l\u2019ont montr\u00e9 toutes les exp\u00e9riences historiques, pour la simple raison que l\u2019usager n\u2019est pas un consommateur \u00e9clair\u00e9 qui a choisi d\u2019\u00eatre malade, mais une personne plus ou moins affaiblie, plus ou moins angoiss\u00e9e, dont les besoins sont potentiellement illimit\u00e9s, ce qui rend le march\u00e9 totalement manipulable. La seule question qui vaille est : comment appliquer ce projet mercantile au syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais ?<\/p>\n
D\u2019abord, en changeant le vocabulaire : ne dites plus m\u00e9decins ou infirmi\u00e8res mais \u00ab producteurs de soins \u00bb ; ne parlez plus de patients ou d\u2019usagers mais de \u00ab consommateurs \u00bb ou de \u00ab clients \u00bb ; ne dites plus \u00ab r\u00e9pondre aux besoins de la population \u00bb mais \u00ab gagner des parts de march\u00e9 \u00bb ; ne parlez plus de d\u00e9vouement ou pire de sacerdoce, mais de \u00ab gains de productivit\u00e9 \u00bb et de \u00ab travail \u00e0 flux tendu \u00bb \u2014 d\u2019aucuns ont fait le calcul qu\u2019une consultation de patients sid\u00e9ens n\u2019est rentable que si elle ne dure pas plus de 12 minutes ; ne dites plus salaire ou indemnit\u00e9 mais \u00ab part variable \u00e0 l\u2019activit\u00e9 \u00bb. Vous verrez : au d\u00e9but on sourit, puis on s\u2019y fait, et, en le r\u00e9p\u00e9tant suffisamment, on finit par le penser.<\/p>\n
Mais comment cr\u00e9er un march\u00e9 qui n\u2019existe pas ?<\/p>\n
D\u2019abord, en mettant en place un financement par un pseudo prix de march\u00e9 administr\u00e9 (la tarification par pathologie dite \u00e0 l\u2019activit\u00e9 ou T2A), et surtout en imposant une convergence des tarifs (sorte de prix uniques), d\u2019abord intra-sectorielle (entre tous les h\u00f4pitaux confondus), puis intersectorielle (public-priv\u00e9), comme le r\u00e9clame \u00e0 corps et \u00e0 cris la F\u00e9d\u00e9ration de l\u2019hospitalisation priv\u00e9e (FHP) (lire \u00ab Traitement de choc pour tuer l\u2019h\u00f4pital public \u00bb, Le Monde diplomatique, f\u00e9vrier 2008). Cette convergence intersectorielle avait \u00e9t\u00e9 report\u00e9e \u00e0 2018 sous la pression du mouvement des personnels soignants m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux des h\u00f4pitaux publics en avril dernier. Mais, c\u00e9dant au lobbying des cliniques priv\u00e9es commerciales et revenant sur la parole donn\u00e9e, Mme Roselyne Bachelot a d\u00e9cid\u00e9 de la mettre en place progressivement, d\u00e8s 2010. \u00ab A titre exp\u00e9rimental \u00bb, bien s\u00fbr.<\/p>\n
Ensuite, en supprimant, dans la loi \u00ab h\u00f4pital, patients, sant\u00e9 et territoires \u00bb (HPST) adopt\u00e9e en juillet 2009, les trois secteurs \u2014 h\u00f4pitaux publics, h\u00f4pitaux priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif participant au service public PSPH, et cliniques priv\u00e9es commerciales ; ils sont rassembl\u00e9s sous le joli nom d\u2019\u00ab \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00bb, ce qui permet ensuite \u00e0 la ministre de pr\u00e9tendre constituer, sous la houlette des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS), \u00ab un grand service public unifi\u00e9 de sant\u00e9 \u00bb. Tout l\u2019art de la communication est dans l\u2019\u00ab unifi\u00e9 \u00bb, qu\u2019il faudrait traduire par \u00ab vente \u00e0 la d\u00e9coupe des missions de service public \u00bb : \u00e0 Bourgoin-Jallieu (Is\u00e8re), par exemple, ce \u00ab partenariat public-priv\u00e9 \u00bb s\u2019est sold\u00e9 par l\u2019octroi en mai 2009 d\u2019un nouveau scanner \u00e0 la clinique priv\u00e9e malgr\u00e9 une activit\u00e9 bien sup\u00e9rieure de l\u2019h\u00f4pital public.<\/p>\n
L\u00e9gitimement, le pr\u00e9sident du groupe priv\u00e9 G\u00e9n\u00e9rale de Sant\u00e9, M. Fr\u00e9d\u00e9ric Rostand, se f\u00e9licite que la loi HPST ait \u00ab ouvert plus largement les missions de service public aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9e, notamment la formation des internes et des chefs de clinique \u00bb. M. Jean Loup Durousset, pr\u00e9sident de la FHP, c\u00e9l\u00e8bre pour \u00ab les dysfonctionnements s\u00e9v\u00e8res \u00bb de sa maternit\u00e9 \u00e0 l\u2019enseigne \u00ab Bien na\u00eetre \u00bb (rapport de la Direction r\u00e9gionale des affaires sanitaires, avril 2009), pr\u00e9tend que quatre cent cinquante cliniques priv\u00e9es sont pr\u00eates \u00e0 accueillir des internes. Le but de ces cliniques commerciales est tout simplement d\u2019accueillir des internes en fin de cursus et d\u2019assurer ainsi le recrutement de leurs futurs chirurgiens.<\/p>\n
R\u00e9sultats de cette politique : \u00e0 l\u2019Assistance publique de Paris (AP-HP), on parle de la suppression de 4 500 emplois, dont 500 emplois m\u00e9dicaux, d\u2019ici 2012 ; le directeur des h\u00f4pitaux civils de Lyon, M. Paul Castel, a fait savoir que, pour retrouver l\u2019\u00e9quilibre financier, \u00ab il faudra vendre l\u2019immobilier, diviser par quatre les investissements, rationaliser la logistique, sp\u00e9cialiser les dix-sept h\u00f4pitaux, ne remplacer que un d\u00e9part sur quatre pour le personnel administratif, un sur deux pour le personnel m\u00e9dico-technique et trois sur quatre pour les soignants \u00bb (Le Figaro du 17 ao\u00fbt 2009). Pendant ce temps, la G\u00e9n\u00e9rale de Sant\u00e9 se f\u00e9licite d\u2019avoir investi 220 millions d\u2019euros en 2008 et autant pour 2009, et d\u2019avoir accueilli quatre cent cinquante praticiens dans les dix-huit derniers mois.<\/p>\n
En r\u00e9alit\u00e9, nous sommes au milieu du gu\u00e9. Les concepteurs du projet avancent pas \u00e0 pas. Premi\u00e8re \u00e9tape en 2004. On nous a dit : le paiement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 sera progressif et ne d\u00e9passera pas 50% du budget hospitalier \u2014 \u00ab T2A \u00e0 moins de 50 % \u00bb \u2014, d\u00e9l\u00e9gation des pouvoirs de gestion aux m\u00e9decins, augmentation de l\u2019activit\u00e9. Deuxi\u00e8me \u00e9tape en 2008 : T2A \u00e0 100 %, cogestion entre les m\u00e9decins et l\u2019administration, am\u00e9lioration de \u00ab l\u2019efficience \u00bb. Troisi\u00e8me \u00e9tape en 2009 : loi HPST, fin de la cogestion \u2014 vous \u00eates l\u00e0 pour ob\u00e9ir au directeur \u2014, plafonnement des emplois et donc r\u00e9duction de l\u2019activit\u00e9. Tr\u00e8s vite, nous allons conna\u00eetre la quatri\u00e8me \u00e9tape : changement de statut des m\u00e9decins hospitaliers qui vont devenir contractuels (comme les directeurs d\u2019h\u00f4pitaux). Puis la cinqui\u00e8me : changement de statut de l\u2019h\u00f4pital public, qui deviendra un \u00e9tablissement priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif, et changement de statut pour les personnels nouvellement embauch\u00e9s.<\/p>\n
Parall\u00e8lement, \u00ab pour sauver la S\u00e9cu \u00bb, il est pr\u00e9vu d\u2019augmenter ce qui reste \u00e0 la charge des patients (franchises, forfaits, augmentation des tarifs des mutuelles, etc \u2026), puis de transf\u00e9rer la gestion du financement des affections longue dur\u00e9e (ALD) aux mutuelles et aux assurances priv\u00e9es, au nom de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins gr\u00e2ce \u00e0 des \u00ab contrats qualit\u00e9 personnalis\u00e9s \u00bb n\u00e9goci\u00e9s entre les assureurs et les professionnels.<\/p>\n
On peut imaginer une sixi\u00e8me \u00e9tape, avec la fin du monopole de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, et une septi\u00e8me, avec l\u2019abrogation de l\u2019Objectif national de d\u00e9pense de l\u2019Assurance maladie (ONDAM), qui fixe \u00e0 ce jour le montant du budget public national de la sant\u00e9. D\u00e9sormais les tarifs seront libres, fix\u00e9s par la concurrence \u00ab non fauss\u00e9e \u00bb sur le march\u00e9, qui sera d\u2019ailleurs un grand march\u00e9 europ\u00e9en. Ainsi pourra na\u00eetre un nouveau syst\u00e8me de sant\u00e9, v\u00e9ritable coproduction franco-am\u00e9ricaine ayant gard\u00e9 du syst\u00e8me fran\u00e7ais la CMU et le financement des cas les plus graves par la collectivit\u00e9, et ayant pris au syst\u00e8me am\u00e9ricain la gestion par les assureurs priv\u00e9s du march\u00e9 rentable de la sant\u00e9 : un cauchemar pour les m\u00e9decins et pour les malades, un r\u00eave pour les assureurs et les \u00ab nouveaux manageurs \u00bb.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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