PARIS, 20 janvier 2010 (APM) – L’Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) pointe un \u00e9cart \u00ab\u00a0majeur\u00a0\u00bb entre les prescriptions nationales sur les missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG) -hors missions d’enseignement, recherche, recours et innovation (Merri)-, et la pratique locale, plus traditionnelle, fond\u00e9e sur la reconduction des budgets acquis, dans un rapport sur le financement des MIG dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n
Le rapport, r\u00e9dig\u00e9 par Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel, mis en ligne sur le site de la Documentation fran\u00e7aise, est divis\u00e9 en deux parties. La premi\u00e8re analyse le financement et les modalit\u00e9s de gestion des cr\u00e9dits Merri et reprend les pr\u00e9conisations pr\u00e9sent\u00e9es en octobre 2009 par Pierre-Louis Bras lors du colloque sur les CHU (cf d\u00e9p\u00eache APM ABMJL001), notamment un financement de la recherche par projet.<\/p>\n
La seconde partie du projet se penche sur les autres missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG) qui repr\u00e9sentaient en 2008 1,814 milliard d’euros.<\/p>\n
Outre l’analyse notamment des documents fournis par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos) et des rapports annuels adress\u00e9s par le minist\u00e8re de la sant\u00e9 au Parlement, la mission s’est d\u00e9plac\u00e9e dans cinq r\u00e9gions (Provence-Alpes-C\u00f4te-d’Azur, Nord-Pas-de-Calais, Centre, Haute-Normandie et Franche-Comt\u00e9) et a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de l’aide de quatre conseillers g\u00e9n\u00e9raux des \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Apr\u00e8s une ann\u00e9e 2005 o\u00f9 les dotations par mission et par \u00e9tablissement avaient \u00e9t\u00e9 fix\u00e9es sur la base de retraitements comptables, d\u00e8s 2006, il \u00e9tait demand\u00e9 aux ARH [agences r\u00e9gionales de l’hospitalisation] de ‘reprendre la main'\u00a0\u00bb, rappelle les auteurs du rapport.<\/p>\n
Un guide m\u00e9thodologique, dont la premi\u00e8re \u00e9dition date de 2006, pr\u00e9conise ainsi aux agences de proc\u00e9der \u00e0 un diagnostic des besoins r\u00e9gionaux en structures financ\u00e9es par les MIG, d’\u00e9tablir des priorit\u00e9s, de communiquer puis contractualiser avec les \u00e9tablissements sous la forme d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM). Les ARH sont cens\u00e9es \u00eatre en mesure de choisir pour chaque MIG la meilleure offre adapt\u00e9e aux besoins locaux et peuvent recourir \u00e0 des appels d’offres pour l’ex\u00e9cution des MIG.<\/p>\n
Il est par ailleurs demand\u00e9 aux ARH de proc\u00e9der annuellement \u00e0 une revue des engagements mission par mission, d’ajuster les financements en fonction des r\u00e9sultats et de pr\u00e9voir un int\u00e9ressement pour les \u00e9tablissements en fonction des progr\u00e8s de productivit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s pour l’ex\u00e9cution des MIG, rappelle l’Igas en soulignant le r\u00f4le th\u00e9orique de \u00ab\u00a0gestionnaire actif\u00a0\u00bb d\u00e9volu \u00e0 l’ARH.<\/p>\n
Toutefois, \u00ab\u00a0dans aucune des cinq r\u00e9gions \u00e9tudi\u00e9es par la mission, les r\u00e9alisations ne correspondent m\u00eame de loin aux prescriptions nationales\u00a0\u00bb, d\u00e9plorent les auteurs du rapport.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Les agences n’ont pas conduit de diagnostic pr\u00e9alable global relatif aux besoins r\u00e9gionaux sauf \u00e0 la marge (une ou deux ARH pour une ou deux missions)\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0sauf exception marginale, il n’y a pas eu de proc\u00e9dure d’appels d’offres\u00a0\u00bb ni de processus de contractualisation pr\u00e9voyant des objectifs quantifi\u00e9s d’activit\u00e9 et de qualit\u00e9, et aucune proc\u00e9dure d’int\u00e9ressement n’a \u00e9t\u00e9 mise en oeuvre dans les r\u00e9gions analys\u00e9es.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Dans le meilleur des cas, les CPOM ont repris le montant des dotations MIG issu de la r\u00e9partition initiale, mission par mission, en l’assortissant ou non d’engagements vagues sur des actions \u00e0 conduire\u00a0\u00bb, remarquent les auteurs.<\/p>\n
REDEPLOIEMENTS POLITIQUEMENT DIFFICILES<\/p>\n
Les ARH consid\u00e8rent toutes qu’il ne leur est pas possible \u00ab\u00a0politiquement\u00a0\u00bb d’effectuer des red\u00e9ploiements entre \u00e9tablissements sur les cr\u00e9dits de base, la dotation initiale \u00e9tant consid\u00e9r\u00e9e comme un budget acquis reconductible. La seule marge de manoeuvre qu’elles pensent pouvoir utiliser r\u00e9side dans l’affectation des mesures nouvelles, dont l’enveloppe est toutefois fl\u00e9ch\u00e9e par mission.<\/p>\n
Une des cinq r\u00e9gions r\u00e9alise depuis 2008 un bilan contradictoire financier, mission par mission, avec tous les \u00e9tablissements mais les donn\u00e9es collect\u00e9es sur l’activit\u00e9 ne sont pas encore \u00ab\u00a0suffisamment homog\u00e8nes pour qu’elles puissent servir de support \u00e0 des d\u00e9cisions sur l’ajustement des financements\u00a0\u00bb. Elle a proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 des red\u00e9ploiements internes aux \u00e9tablissements mais estiment que des red\u00e9ploiements entre \u00e9tablissements seraient \u00ab\u00a0tr\u00e8s d\u00e9licats au plan politique\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Le rapport rel\u00e8ve aussi l’initiative d’une ARH qui a diligent\u00e9 un audit sur les programmes d’\u00e9ducation th\u00e9rapeutique dans sa r\u00e9gion. Cet audit a mis en \u00e9vidence des niveaux de qualit\u00e9 divergents mais ces r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s comme une incitation \u00e0 am\u00e9liorer les programmes d\u00e9ficients et non pas pour ajuster les cr\u00e9dits.<\/p>\n
Dans le guide m\u00e9thodologique, les mod\u00e8les de r\u00e9f\u00e9rence sur le co\u00fbt unitaire ou sur les indicateurs \u00e0 prendre en compte en mati\u00e8re de qualit\u00e9 donnent des \u00e9clairages sur les MIG mais les indicateurs ne sont pas toujours applicables sur le terrain du fait de leur pertinence \u00ab\u00a0parfois douteuse\u00a0\u00bb et de l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des pratiques.<\/p>\n
Quant aux pr\u00e9conisations relatives \u00e0 la contractualisation autour des Merri et de la recherche, les auteurs estiment qu’elles rel\u00e8vent du \u00ab\u00a0voeu pieux\u00a0\u00bb car les ARH indiquent unanimement qu’elles n’ont aucun moyen d’appr\u00e9cier les strat\u00e9gies ou les r\u00e9sultats dans le domaine de la recherche.<\/p>\n
La Dhos a adress\u00e9 mi-2009 aux ARH un questionnaire sur la gestion des cr\u00e9dits MIG mais les r\u00e9ponses \u00ab\u00a0ne correspondent pas aux constats\u00a0\u00bb de la mission Igas et les ARH semblent avoir \u00ab\u00a0renvoy\u00e9 au national une version \u00e9dulcor\u00e9e de la situation\u00a0\u00bb, soulignent les deux inspecteurs.<\/p>\n
DIRECTEURS D’ARH RESIGNES A CET ECART<\/p>\n
Ils rel\u00e8vent que les ARH, conscientes de l’\u00e9cart entre leurs pratiques et les prescriptions nationales, expliquent cette situation par des difficult\u00e9s intrins\u00e8ques \u00e0 l’exercice (construction d’indicateurs pertinents de co\u00fbts, d’activit\u00e9 ou de qualit\u00e9), l’insuffisance de moyens et de comp\u00e9tences au sein des agences et la \u00ab\u00a0faisabilit\u00e9 politique\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Les agences consid\u00e8rent toutes que s’engager dans des red\u00e9ploiements significatifs de cr\u00e9dits entre \u00e9tablissements serait \u00ab\u00a0source de probl\u00e8mes politiques\u00a0\u00bb. \u00ab\u00a0Or, si les cr\u00e9dits sont de fait gel\u00e9s et ne peuvent \u00eatre red\u00e9ploy\u00e9s, l’exercice de contractualisation, faute de perspectives de sanctions effectives, perd en grande partie son sens\u00a0\u00bb, observent Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel.<\/p>\n
Pour eux, les agences sont soumises \u00e0 l'\u00a0\u00bbinjonction contradictoire\u00a0\u00bb d’\u00eatre \u00e0 la fois un acheteur rigoureux de prestations et un n\u00e9gociateur soucieux de rechercher des accords et des compromis d\u00e9bordant le cadre des MIG, et qu’entre ces deux r\u00f4les, elles privil\u00e9gient le second.<\/p>\n
Par ailleurs, \u00ab\u00a0il est frappant de constater que les directeurs d’ARH semblent r\u00e9sign\u00e9s \u00e0 recevoir des instructions qui leur paraissent irr\u00e9alistes\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0ne soient pas vraiment suivies d’effet\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Les directeurs d’agence consid\u00e8rent en effet \u00ab\u00a0qu’il existe de fait un jeu de r\u00f4les o\u00f9 le national [soumis \u00e0 des contraintes d’affichage] \u00e9tablit des prescriptions rationnelles et volontaristes qu’il leur appartient de confronter et d’adapter aux r\u00e9alit\u00e9s plus prosa\u00efques du terrain et de ses contraintes\u00a0\u00bb. Ils admettent \u00ab\u00a0ne pas gaspiller leur \u00e9nergie \u00e0 essayer d’infl\u00e9chir les directives de l’administration centrale pour leur donner un caract\u00e8re plus op\u00e9rationnel\u00a0\u00bb.<\/p>\n
D’ailleurs, \u00ab\u00a0les ARH ne craignent pas outre mesure que la mise en \u00e9vidence de cet \u00e9cart influe sur les appr\u00e9ciations \u00e9ventuellement port\u00e9es sur leur gestion\u00a0\u00bb, notent les auteurs. \u00ab\u00a0Il leur semble \u00e9vident, compte tenu de l’importance des enjeux dont ils ont par ailleurs la charge (paix sociale, r\u00e9sorption des d\u00e9ficits, accompagnement des restructurations et des r\u00e9formes), que la qualit\u00e9 de leur gestion n’est pas appr\u00e9ci\u00e9e \u00e0 partir de leur capacit\u00e9 \u00e0 g\u00e9rer de mani\u00e8re rigoureuse les cr\u00e9dits MIG\u00a0\u00bb, expliquent-ils.<\/p>\n
Pour les directeurs d’ARH, leur r\u00f4le \u00ab\u00a0politique\u00a0\u00bb est bien plus \u00ab\u00a0valorisant et valoris\u00e9\u00a0\u00bb que leur fonction de gestionnaire se conformant \u00e0 des prescriptions nationales, note l’Igas.<\/p>\n
(Le financement de la recherche, de l’enseignement et des MIG dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, Pierre-Louis Bras, Gilles Duhamel, Igas, novembre 2009, 77p, disponible sur: http:\/\/lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr\/BRP\/104000024\/0000.pdf)<\/p>\n
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