PARIS, 20 janvier 2010 (APM) – L’Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) recommande de proc\u00e9der en 2011 \u00e0 un rebasage des dotations relatives aux missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG) pour les ajuster aux d\u00e9penses, dans un rapport sur le financement des MIG dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, r\u00e9dig\u00e9 par Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel.<\/p>\n
Pour la mission Igas, il existe un \u00e9cart \u00ab\u00a0majeur\u00a0\u00bb entre les prescriptions nationales sur les MIG et la pratique locale, plus traditionnelle, fond\u00e9e sur la reconduction des budgets acquis (cf d\u00e9p\u00eache APM CBNAK001). Dans ce contexte, il ne lui est pas possible de conclure si les MIG sont sur ou sous-financ\u00e9es et cette incertitude complique le d\u00e9bat autour des difficult\u00e9s des \u00e9tablissements, souvent associ\u00e9es \u00e0 un sous-financement des MIG, note-t-elle.<\/p>\n
Les deux auteurs se d\u00e9clarent conscients que les futures agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) ne pourront acqu\u00e9rir \u00ab\u00a0\u00e0 elles seules\u00a0\u00bb l’expertise pour contractualiser l’affectation des cr\u00e9dits r\u00e9gionaux et qu’elles ne prendront vraisemblablement pas spontan\u00e9ment le risque d’entrer en conflit avec les \u00e9tablissements pour rationnaliser l’allocation des cr\u00e9dits MIG.<\/p>\n
Ils pr\u00e9conisent n\u00e9anmoins de passer d’une logique de contrat et de n\u00e9gociation \u00e0 une logique de performance et d’efficience avec un r\u00f4le d'\u00a0\u00bbacheteur avis\u00e9\u00a0\u00bb pour l’ARS et une valorisation du red\u00e9ploiement des cr\u00e9dits entre \u00e9tablissements.<\/p>\n
A cet effet, la mission Igas recommande dans un premier temps de proc\u00e9der \u00e0 un rebasage g\u00e9n\u00e9ral des cr\u00e9dits MIG r\u00e9gionaux puis, \u00e0 moyen terme, d’engager une rationalisation des cr\u00e9dits mission par mission.<\/p>\n
Il s’agirait donc d’abord de demander aux ARS de r\u00e9aliser en 2010 un bilan contradictoire des d\u00e9penses nettes de MIG avec chaque \u00e9tablissement puis \u00ab\u00a0dans toute la mesure du possible\u00a0\u00bb de remettre en cause les initiatives non pertinentes, de pr\u00e9voir les restructurations\/rationalisations possibles \u00e0 court et moyen terme, de rectifier les montants des d\u00e9penses qui r\u00e9v\u00e8lent une sous-efficience et de rep\u00e9rer les initiatives non financ\u00e9es n\u00e9cessitant d’\u00eatre d\u00e9velopp\u00e9es, expliquent les auteurs du rapport.<\/p>\n
Cette analyse viserait \u00e0 rebaser en 2011 l’enveloppe MIG afin notamment \u00ab\u00a0que puisse \u00eatre g\u00e9r\u00e9 le processus de retour \u00e0 l’\u00e9quilibre des \u00e9tablissements\u00a0\u00bb. Cela pourrait s’effectuer par pr\u00e9l\u00e8vement sur l’enveloppe de cr\u00e9dits d’aide \u00e0 la contractualisation (AC) ou sur les tarifs.<\/p>\n
La mission Igas souligne qu’\u00e0 l’occasion de ce rebasage, les ARS ne seront probablement pas en mesure de proc\u00e9der \u00e0 une \u00ab\u00a0rationalisation en profondeur des d\u00e9penses c’est-\u00e0-dire ajuster finement les dotations au niveau d’activit\u00e9, au niveau de besoin et\/ou \u00e0 la qualit\u00e9 des actions entreprises\u00a0\u00bb. Elles manquent en effet encore d’\u00e9l\u00e9ments de r\u00e9f\u00e9rence et d’\u00e9talonnage et elles ne pourront agir que \u00ab\u00a0si un consensus parmi les professionnels concern\u00e9s a \u00e9t\u00e9 construit au niveau national\u00a0\u00bb.<\/p>\n
UNE OU DEUX MISSIONS PAR AN<\/p>\n
Face \u00e0 cette situation, la mission Igas recommande donc dans un deuxi\u00e8me temps \u00ab\u00a0d’organiser progressivement une rationalisation des financements MIG\u00a0\u00bb. \u00ab\u00a0Pour que la tendance, forte sur le terrain, \u00e0 privil\u00e9gier la reconduction des budgets historiques ne l’emporte pas\u00a0\u00bb, le rapport pr\u00e9conise un accompagnement et un contr\u00f4le par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (Dhos, qui devrait se transformer en direction g\u00e9n\u00e9rale de l’offre de soins), dont les moyens dans ce domaine devraient donc \u00eatre renforc\u00e9s.<\/p>\n
L’Igas sugg\u00e8re que le niveau national d\u00e9finisse chaque ann\u00e9e une ou deux missions MIG pour lesquelles un travail approfondi sera demand\u00e9 aux ARS (appr\u00e9cier les besoins, \u00e9valuer les r\u00e9alisations et pr\u00e9voir les \u00e9volutions). Cette d\u00e9marche sera pr\u00e9c\u00e9d\u00e9e d’un \u00ab\u00a0investissement significatif au niveau national pour d\u00e9finir des r\u00e9f\u00e9rentiels en termes d’activit\u00e9, de qualit\u00e9 et de co\u00fbt\u00a0\u00bb. A partir des comparaisons interr\u00e9gionales, le niveau national pourrait fixer des enveloppes cibles \u00e0 deux ou trois ans avec des exigences d’\u00e9conomies ou la possibilit\u00e9 de financer des initiatives nouvelles.<\/p>\n
Le rapport d\u00e9taille ensuite plusieurs mani\u00e8res de rationnaliser le financement des MIG.<\/p>\n
Il pr\u00e9conise de distinguer les MIG qui pourraient \u00eatre financ\u00e9es \u00e0 partir de l’activit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e (avec \u00e9ventuellement un forfait minimal comme pour les services d’urgences). Il \u00e9voque notamment l’activit\u00e9 des Samu mais rappelle que \u00ab\u00a0les premi\u00e8res tentatives entreprises par la Dhos pour clarifier le mode de financement des Samu ainsi que des Smur ont but\u00e9 sur la difficult\u00e9 \u00e0 engager un dialogue constructif avec les professionnels du secteur\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Il \u00e9voque les MIG pour lesquelles une dotation r\u00e9gionale devrait \u00eatre constitu\u00e9e \u00e0 partir d’un indice de besoins (nombre d’habitants, de patients diab\u00e9tiques, de plus de 65 ans,…), \u00ab\u00a0\u00e0 charge pour l’ARS d’organiser l’offre de service correspondante\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Enfin, il est question des MIG devant \u00eatre financ\u00e9es \u00e0 partir des d\u00e9penses engag\u00e9es par les \u00e9tablissements \u00ab\u00a0d\u00e8s lors que la pertinence de ces d\u00e9penses a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9e par les ARS\u00a0\u00bb. Afin d’\u00e9viter d’avoir \u00e0 proc\u00e9der \u00e0 des rebasages successifs, la mission propose de constituer les budgets de mani\u00e8re ascendante -\u00e0 partir des d\u00e9penses engag\u00e9es par les \u00e9tablissements.<\/p>\n
Cela peut sembler inflationniste par rapport \u00e0 la proc\u00e9dure actuelle mais \u00ab\u00a0il restera toutefois possible de limiter ces budgets sur la base d’un choix assum\u00e9 pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 la proc\u00e9dure actuelle d’enveloppe descendante ind\u00e9pendante des besoins et\/ou des initiatives des \u00e9tablissements\u00a0\u00bb, observent les auteurs du rapport.<\/p>\n
La mission propose par ailleurs des pistes de r\u00e9flexion sur certaines MIG parmi les plus co\u00fbteuses :
\n– l’\u00e9ducation th\u00e9rapeutique (fonds r\u00e9gional ville-h\u00f4pital d\u00e9di\u00e9, hors MIG)
\n– la pr\u00e9carit\u00e9 (mod\u00e8le \u00e0 recalibrer)
\n– la permanence des soins (\u00e0 rationnaliser avant le d\u00e9basage des tarifs)
\n– les unit\u00e9s de consultation et de soins ambulatoires pour les personnes d\u00e9tenues (Ucsa, \u00e0 fonder sur le nombre de personnes d\u00e9tenues plut\u00f4t que sur le nombre de places)
\n– les plans de sant\u00e9 publique
\n– les \u00e9quipes mobiles de g\u00e9riatrie et de soins palliatifs (allocation forfaitaire d\u00e9pendant de la taille et de la population \u00e2g\u00e9e)
\n– les actes hors nomenclatures.<\/p>\n
Le financement de la recherche, de l’enseignement et des MIG dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, Pierre-Louis Bras, Gilles Duhamel, Igas, novembre 2009, 77p, disponible sur: http:\/\/lesrapports.ladocumentationfranhttp:\/\/caise.fr\/BRP\/104000024\/0000.pdf<\/p>\n
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