PARIS, 21 janvier 2010 (APM) – L’Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) pr\u00f4ne la mise en place d’un financement sur projets pour la recherche effectu\u00e9e \u00e0 l’h\u00f4pital, dans un rapport sur le financement des missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG) dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, r\u00e9dig\u00e9 par Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel.<\/p>\n
La mission Igas confirme le constat et les orientations \u00e9voqu\u00e9s en octobre 2009 par Pierre-Louis Bras lors du colloque sur les CHU organis\u00e9 \u00e0 Paris (cf d\u00e9p\u00eache APM ABMJL001).<\/p>\n
L’enveloppe pour les missions d’enseignement, de recherche, de recours et d’innovation (Merri) s’\u00e9levait \u00e0 2,462 milliards en 2008 soit 37,3% de l’enveloppe allou\u00e9e aux missions d’int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d’aide \u00e0 la contractualisation (Migac), rappelle-t-elle.<\/p>\n
Les auteurs d\u00e9plorent le fait que rien ne garantisse actuellement que les sommes consacr\u00e9es \u00e0 l’enseignement et \u00e0 la recherche correspondent effectivement \u00e0 leurs co\u00fbts pour les \u00e9tablissements. Ils critiquent le mode de calcul choisi qui consid\u00e8re la recherche clinique comme une \u00ab\u00a0charge proportionnelle aux d\u00e9penses de soins\u00a0\u00bb. \u00ab\u00a0Tous les m\u00e9decins n’ont pas vocation \u00e0 faire des recherches ou du moins avec la m\u00eame intensit\u00e9\u00a0\u00bb, observent-ils en soulignant que le socle fixe du financement ne devrait donc pas prendre en compte l’ensemble du corps m\u00e9dical.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Il semble admis que la recherche clinique constitue un investissement strat\u00e9gique ce qui devrait conduire \u00e0 calibrer l’enveloppe qui lui est consacr\u00e9e, non en fonction des d\u00e9penses de soins, mais en fonction des opportunit\u00e9s et donc des projets de recherche\u00a0\u00bb, observent Pierre-Louis Bras et Gilles Duhamel.<\/p>\n
L’enveloppe allou\u00e9e \u00e0 l’enseignement et \u00e0 la recherche clinique est fond\u00e9e sur un calcul \u00e9conom\u00e9trique \u00ab\u00a0frustre\u00a0\u00bb r\u00e9alis\u00e9 en 1995 et repr\u00e9sente \u00ab\u00a0encore aujourd’hui environ 13% de l’enveloppe globale des d\u00e9penses des \u00e9tablissements assumant des fonctions d’enseignement et de recherche\u00a0\u00bb, explique la mission.<\/p>\n
Elle rel\u00e8ve n\u00e9anmoins que des progr\u00e8s ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s depuis 2008 sur la r\u00e9partition de l’enveloppe recherche puisqu’elle d\u00e9pend plus \u00e9troitement des \u00e9tudes engag\u00e9es ou des r\u00e9sultats mesur\u00e9s \u00e0 travers les publications (score Sigaps). Toutefois le financement en fonction des r\u00e9sultats est ind\u00e9pendant des co\u00fbts des projets de recherche, pourtant \u00ab\u00a0certainement tr\u00e8s variables\u00a0\u00bb, note-t-elle.<\/p>\n
Pour l’Igas, \u00ab\u00a0il n’en reste pas moins qu’une part significative de l’enveloppe reste ind\u00e9pendante de l’activit\u00e9 de recherche ou de ses r\u00e9sultats\u00a0\u00bb.<\/p>\n
De plus, \u00ab\u00a0un \u00e9tablissement am\u00e9liore sa situation financi\u00e8re s’il d\u00e9veloppe les soins mais la d\u00e9grade s’il d\u00e9veloppe la recherche\u00a0\u00bb, remarque-t-elle en soulignant que l’\u00e9tablissement est donc incit\u00e9 \u00e0 orienter ses \u00e9quipes vers la production de soins.<\/p>\n
Avec ce mod\u00e8le, les auteurs craignent que le d\u00e9veloppement de la recherche ne soit handicap\u00e9 \u00ab\u00a0si les pr\u00e9occupations de retour \u00e0 l’\u00e9quilibre financier deviennent de plus en plus pr\u00e9gnantes, si le calcul \u00e9conomique interne se d\u00e9veloppe au sein des \u00e9tablissements – \u00e9volutions promues par ailleurs\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Ils jugent \u00ab\u00a0paradoxal que d’une part, la recherche soit consid\u00e9r\u00e9e comme un investissement strat\u00e9gique et que d’autre part, les \u00e9tablissements d\u00e9gradent leur situation financi\u00e8re s’ils investissent dans la recherche\u00a0\u00bb.<\/p>\n
VERS UNE COUVERTURE INTEGRALE DES SURCOUTS<\/p>\n
La mission recommande donc de faire \u00e9voluer progressivement le mode de financement de la recherche.<\/p>\n
Elle pr\u00e9conise notamment de financer \u00e0 leur co\u00fbt les structures transversales supports de la recherche sous la r\u00e9serve de leur \u00e9valuation r\u00e9guli\u00e8re.<\/p>\n
Quant aux surco\u00fbts par rapport au processus \u00ab\u00a0normal\u00a0\u00bb de dispensation des soins induits par la recherche clinique, ils devraient \u00eatre int\u00e9gralement compens\u00e9s aux \u00e9tablissements.<\/p>\n
A cet effet, elle pr\u00f4ne la mise en place d’un financement par projet qui permettrait \u00ab\u00a0une \u00e9valuation pr\u00e9alable des surco\u00fbts et leur financement int\u00e9gral\u00a0\u00bb. Ce mod\u00e8le donnerait par ailleurs, \u00ab\u00a0gr\u00e2ce \u00e0 une \u00e9valuation pr\u00e9alable par les pairs, de meilleures garanties que les financements ne sont dirig\u00e9s que vers des projets pertinents conduits par des \u00e9quipes qui ont la capacit\u00e9 de les faire aboutir\u00a0\u00bb.<\/p>\n
La mission observe que le financement par projet aboutirait \u00e0 \u00e9carter le financement au r\u00e9sultat mat\u00e9rialis\u00e9 par l’indicateur Sigaps. N\u00e9anmoins elle sugg\u00e8re d’utiliser cet indicateur comme base d’un \u00ab\u00a0m\u00e9canisme de bonus\u00a0\u00bb visant \u00e0 \u00ab\u00a0l’\u00e9mulation des \u00e9quipes\u00a0\u00bb. Dans cette perspective, les sommes attach\u00e9es \u00e0 cet indicateur devraient \u00eatre recalibr\u00e9es car un m\u00e9canisme de bonus exige beaucoup moins de fonds qu’un m\u00e9canisme de financement des surco\u00fbts recherche, note-t-elle.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Pour g\u00e9rer les effets revenus, l’\u00e9volution du mod\u00e8le actuel vers le mod\u00e8le cible propos\u00e9 doit bien \u00e9videmment \u00eatre progressive et pourrait s’\u00e9taler sur environ six ans\u00a0\u00bb, pr\u00e9cise le rapport.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Il s’agirait d’augmenter progressivement la part des fonds relevant des Merri qui transitent par une proc\u00e9dure du type PHRC [programme hospitalier de recherche clinique] par diminution corr\u00e9lative des cr\u00e9dits consacr\u00e9s aux dotations du socle fixe ou de la part modulable\u00a0\u00bb, sugg\u00e8rent les auteurs.<\/p>\n
Au niveau macro-\u00e9conomique, l’enveloppe pourrait \u00eatre constitu\u00e9e par sommation des surco\u00fbts des projets pertinents, ce qui permettrait de calibrer l’investissement en recherche clinique en fonction des opportunit\u00e9s de recherche.<\/p>\n
Les auteurs pr\u00e9conisent d’individualiser cette enveloppe, sur le mod\u00e8le de celles consacr\u00e9es au fonds pour la modernisation des \u00e9tablissements de sant\u00e9 publics et priv\u00e9s (FMESPP) ou au fonds de la qualit\u00e9 et de la coordination des soins (Fiqcs). Il leur semblerait en effet l\u00e9gitime que du fait de son caract\u00e8re strat\u00e9gique, le Parlement d\u00e9batte d’une enveloppe recherche clinique, qui serait financ\u00e9e sur des ressources assurance maladie et non fongible avec d’autres enveloppes destin\u00e9es \u00e0 la recherche.<\/p>\n
La mission Igas recommande par ailleurs de clarifier les conditions de financement des essais industriels.<\/p>\n
ENSEIGNEMENT: UN FORFAIT PAR ETUDIANT ET INTERNE<\/p>\n
S’agissant de l’enseignement, la mission a constat\u00e9 que l’enveloppe enseignement\/recherche n’avait pas \u00e9volu\u00e9 avec la progression de la charge d’enseignement. Ainsi, le num\u00e9rus clausus a doubl\u00e9 depuis que la norme de 13% a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9e.<\/p>\n
La mission souligne \u00e9galement que les dotations aux \u00e9tablissements ne d\u00e9pendent pas directement du nombre d’\u00e9tudiants et d’internes form\u00e9s.<\/p>\n
Elle propose de constituer un \u00ab\u00a0forfait par \u00e9tudiant et interne modul\u00e9 par leur anciennet\u00e9 et par leur densit\u00e9 dans les services\u00a0\u00bb. Elle reconna\u00eet qu’il n’est pas possible d’objectiver de mani\u00e8re pr\u00e9cise, le co\u00fbt de l’interne ou de l’\u00e9tudiant mais estime que ce forfait peut \u00eatre construit par consensus.<\/p>\n
Le financement de la recherche, de l’enseignement et des MIG dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9, Pierre-Louis Bras, Gilles Duhamel, Igas, novembre 2009, 77p, disponible sur: http:\/\/lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr\/BRP\/104000024\/0000.pdf<\/p>\n
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