Centre de Recherches et d\u2019\u00c9tudes sur les Droits Fondamentaux – Universit\u00e9 Paris-Ouest – Nanterre La D\u00e9fense<\/p>\n
Actualit\u00e9s droits-libert\u00e9s du 16 janvier 2011 par Tatiana Gr\u00fcndler<\/p>\n
Les lettres d\u2019actualit\u00e9 droits-libert\u00e9s du CREDOF<\/a> sont prot\u00e9g\u00e9es par la licence Creative Commons<\/a><\/p>\n I \u2013 DROIT A LA PROTECTION DE LA SANTE (Alin\u00e9a 11 du Pr\u00e9ambule de la Constitution de 1946) :Constitutionnalit\u00e9 des dispositions l\u00e9gislatives restreignant l\u2019aide m\u00e9dicale d\u2019Etat<\/strong> <\/p>\n Afin de \u00ab responsabiliser les personnes \u00bb et de lutter \u00ab contre les abus et la fraude \u00bb (V. R. Bachelot-Narquin<\/a>, d\u00e9bat devant l\u2019Assembl\u00e9e nationale), les parlementaires ont modifi\u00e9 sur deux aspects le dispositif de l\u2019aide m\u00e9dicale d\u2019Etat (AME) qui, depuis l\u2019instauration en 1999 de la couverture maladie universelle, est r\u00e9serv\u00e9 aux \u00e9trangers en situation irr\u00e9guli\u00e8re. Apr\u00e8s avoir ajout\u00e9 \u00e0 la condition de ressources (inf\u00e9rieures \u00e0 634 \u20ac mensuels pour une personne seule), l\u2019exigence d\u2019une r\u00e9sidence ininterrompue de trois mois en France (Loi du 30 d\u00e9cembre 2003<\/a>, n\u00b0 2003-1312), le l\u00e9gislateur impose dans la loi de finances pour 2011 aux personnes b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME, d\u2019une part, un agr\u00e9ment pr\u00e9alable \u00e0 la dispense de certains soins et, d\u2019autre part, le paiement d\u2019un droit d\u2019entr\u00e9e. Saisi par soixante d\u00e9put\u00e9s et soixante s\u00e9nateurs, le Conseil constitutionnel a conclu le 28 d\u00e9cembre 2010 \u00e0 la constitutionnalit\u00e9 des dispositions l\u00e9gislatives modifiant le r\u00e9gime de l\u2019AME. Si la d\u00e9cision rendue par les juges de la rue Montpensier n\u2019est gu\u00e8re surprenante au regard de la jurisprudence ant\u00e9rieure relative au droit \u00e0 la protection de la sant\u00e9 inscrit \u00e0 l\u2019alin\u00e9a 11 du Pr\u00e9ambule de la Constitution de 1946, elle donne l\u2019occasion de discuter la pertinence d\u2019une telle r\u00e9forme de l\u2019AME.<\/p>\n Deux innovations de port\u00e9e distincte sont soumises \u00e0 l\u2019examen du Conseil : l\u2019ajout d\u2019une condition pour la prise en charge des frais au titre de l\u2019AME et l\u2019instauration d\u2019un m\u00e9canisme permettant de v\u00e9rifier, au moment des soins, que les conditions exig\u00e9es pour b\u00e9n\u00e9ficier de l\u2019AME sont bien remplies par le patient.<\/p>\n Cette derni\u00e8re mesure prend la forme d\u2019un agr\u00e9ment demand\u00e9 \u00e0 la caisse d\u2019assurance maladie pr\u00e9alablement \u00e0 la r\u00e9alisation de certains soins. Le l\u00e9gislateur a d\u00e9fini a contrario le champ application de cet agr\u00e9ment. D\u2019un point de vue personnel, tout d\u2019abord, le nouvel alin\u00e9a 5 de l\u2019article L.251-2<\/a> du code de l\u2019action sociale et des familles dispose que les mineurs en sont exclus. Les parlementaires ont ainsi tenu compte des engagements internationaux de la France, en particulier de la Convention internationale des droits de l\u2019enfant du 26 janvier 1990<\/a>, ce qu\u2019ils n\u2019avaient pas fait lors de la pr\u00e9c\u00e9dente restriction des conditions d\u2019octroi de l\u2019AME. Alors que le Conseil constitutionnel avait conclu que la loi de finances rectificative de 2003 \u00ab n\u2019a[vait] pas priv\u00e9 de garanties l\u00e9gales l’exigence r\u00e9sultant du onzi\u00e8me alin\u00e9a du Pr\u00e9ambule de la Constitution de 1946 \u00bb (Cons. const. 29 d\u00e9cembre 2003, Loi de finances rectificative pour 2003<\/a>, n\u00b0 2003-488 DC, cons. 18), le juge administratif, saisi de la l\u00e9galit\u00e9 des d\u00e9crets d\u2019application, consid\u00e9rait pour sa part qu\u2019en exigeant la preuve d\u2019une r\u00e9sidence de trois mois cons\u00e9cutifs en France, sans pr\u00e9voir de disposition sp\u00e9cifique au profit des mineurs \u00e9trangers, la loi \u00e9tait incompatible avec l\u2019article 3-1 de la Convention internationale sur les droits de l\u2019enfant relatif \u00e0 l\u2019int\u00e9r\u00eat sup\u00e9rieur de celui-ci (CE 7 juin 2006, Association Aides et autres<\/a>, n\u00b0 285576, cons. 15). Du point de vue mat\u00e9riel, ensuite, le l\u00e9gislateur exclut du m\u00e9canisme d\u2019agr\u00e9ment les \u00ab soins inopin\u00e9s \u00bb. L\u2019agr\u00e9ment pr\u00e9alable introduit par la loi de finances pour 2011 s\u2019applique donc aux seuls \u00ab soins programm\u00e9s \u00bb, pour reprendre la terminologie employ\u00e9e par le juge constitutionnel, dont le co\u00fbt d\u00e9passe le seuil qui devra \u00eatre fix\u00e9 par d\u00e9cret en Conseil d\u2019Etat (cons. 35). Un tel dispositif conduit n\u00e9cessairement, selon les auteurs de la saisine, \u00e0 retarder le moment de la d\u00e9livrance des soins et ce, au d\u00e9triment de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 du malade. Ils en d\u00e9duisent une atteinte au droit \u00e0 la protection de la sant\u00e9 (V. saisine des d\u00e9put\u00e9s<\/a>). Toutefois, eu \u00e9gard \u00e0 l\u2019application de l\u2019agr\u00e9ment pr\u00e9alable aux seuls soins on\u00e9reux et programm\u00e9s, dispens\u00e9s aux personnes majeures, le Conseil juge non disproportionn\u00e9e la conciliation op\u00e9r\u00e9e par le l\u00e9gislateur entre \u00ab les exigences constitutionnelles, d\u2019une part, de bon emploi des deniers publics et de lutte contre la fraude et, d\u2019autre part du droit \u00e0 la protection de la sant\u00e9 \u00bb (cons. 35).<\/p>\n La seconde mesure contest\u00e9e modifie de fa\u00e7on plus substantielle le r\u00e9gime de l\u2019AME. Elle consiste en un droit de timbre annuel de 30 \u20ac(articles L.251-1 du code de l\u2019action sociale et des familles<\/a> et 968 E du code g\u00e9n\u00e9ral des imp\u00f4ts<\/a>) que doit acquitter le b\u00e9n\u00e9ficiaire de l\u2019AME pour acc\u00e9der aux soins. Pourtant, le Conseil juge qu\u2019elle \u00ab ne remet pas [davantage] en cause les exigences constitutionnelles du onzi\u00e8me alin\u00e9a du Pr\u00e9ambule de la Constitution de 1946 \u00bb (cons. 36). Sans s\u2019interroger sur l\u2019existence, esquiss\u00e9e par les auteurs de la saisine, d\u2019un principe fondamental reconnu par les lois de la R\u00e9publique (loi du 15 juillet 1893 sur l\u2019aide m\u00e9dicale gratuite) relatif \u00e0 la gratuit\u00e9 des soins pour les plus d\u00e9munis, qu\u2019ils soient fran\u00e7ais ou \u00e9trangers, le juge souligne, en premier lieu, que les \u00ab soins urgents \u00bb ne sont pas soumis \u00e0 une telle contribution et, en second lieu, que son montant est tel qu\u2019il ne pose pas de probl\u00e8me au regard du texte constitutionnel (cons. 36). Un tel raisonnement est classique dans la jurisprudence constitutionnelle rendue \u00e0 propos du droit \u00e0 la protection de la sant\u00e9. Face \u00e0 un l\u00e9gislateur soucieux de participer \u00e0 la ma\u00eetrise les d\u00e9penses de sant\u00e9, le Conseil se contente en effet de formuler des r\u00e9serves sur le montant des restrictions l\u00e9gislatives concernant la prise en charge financi\u00e8re des soins m\u00e9dicaux qui ne doit pas, \u00e9nonce-t-il, \u00eatre fix\u00e9 \u00e0 \u00ab un niveau tel que soient remises en cause les exigences du onzi\u00e8me alin\u00e9a \u00bb (V. le tarif forfaitaire de responsabilit\u00e9 pour les m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques, Cons. const. 12 d\u00e9cembre 2002, Loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2003, n\u00b0 2002-463 DC<\/a>, cons. 22 ; la participation forfaitaire pour les consultations et actes m\u00e9dicaux, Cons. const. 12 ao\u00fbt 2004, Loi relative \u00e0 l\u2019assurance maladie, n\u00b0 2004-504 DC<\/a>, cons. 19 ; ou encore la franchise m\u00e9dicale, Cons. const. 13 d\u00e9cembre 2007, Loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2008, n\u00b0 2007-558 DC<\/a>, cons. 7). Pour autant, le juge n\u2019avait jamais fourni d\u2019indication quant \u00e0 ce niveau. En consid\u00e9rant qu\u2019un montant de 30 \u20ac annuel qui, au moment o\u00f9 il devra \u00eatre d\u00e9bours\u00e9 par le b\u00e9n\u00e9ficiaire de l\u2019AME, amputera au minimum le revenu mensuel de celui-ci de 4,73%, n\u2019est pas contraire au droit \u00e0 la protection de la sant\u00e9, le juge constitutionnel montre qu\u2019il fait de l\u2019alin\u00e9a 11 une contrainte tr\u00e8s relative pesant sur le l\u00e9gislateur. La conclusion de constitutionnalit\u00e9 r\u00e9sulte du fait qu\u2019en outre, l\u2019acc\u00e8s aux soins urgents n\u2019est pas, selon le juge, soumis, au paiement du droit de timbre. D\u2019une lecture combin\u00e9e des articles L.251-1<\/a> et L.254-1 du code de l\u2019action sociale et des familles<\/a>, il ressort en effet que lorsqu\u2019un \u00e9tranger en situation irr\u00e9guli\u00e8re ne remplit pas l\u2019ensemble des conditions \u2013 d\u00e9sormais au nombre de trois (stabilit\u00e9 de la r\u00e9sidence, plafond de ressources et acquittement du droit de timbre) \u2013 ouvrant droit \u00e0 l\u2019AME (article L.251-1 CASF<\/a>), les soins urgents, dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire \u00e0 une alt\u00e9ration grave et durable de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la personne ou d\u2019un enfant \u00e0 na\u00eetre, sont n\u00e9anmoins pris en charge (article L.254-1 CASF<\/a>).<\/p>\n Une telle d\u00e9claration de constitutionnalit\u00e9 \u00e9tait attendue, le Conseil constitutionnel s\u2019\u00e9tant content\u00e9 dans sa jurisprudence ant\u00e9rieure d\u2019accorder le plus souvent une garantie minimale au droit \u00e0 la protection de la sant\u00e9. Mais elle r\u00e9v\u00e8le, au-del\u00e0 de la simple illustration de la faible protection dont b\u00e9n\u00e9ficient les droits sociaux devant le juge constitutionnel, l\u2019incapacit\u00e9 du droit \u00e0 emp\u00eacher la mise en \u0153uvre d\u2019une r\u00e9forme critiquable.<\/p>\n Les r\u00e9serves suscit\u00e9es par cette nouvelle restriction du dispositif de l\u2019AME apparaissent \u00e0 la lecture d\u2019un r\u00e9cent rapport \u00e9tabli conjointement par l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances et l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales<\/a>. A la demande des ministres de la sant\u00e9 et du budget, la mission a analys\u00e9 les causes de l\u2019augmentation (+13,3%) des d\u00e9penses de l\u2019AME observ\u00e9e en 2009 et s\u2019est plus pr\u00e9cis\u00e9ment interrog\u00e9e sur le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/co\u00fbt ainsi que sur les modalit\u00e9s de mise en place du droit d\u2019entr\u00e9e qu\u2019ils envisageaient alors de faire payer aux b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME. R\u00e9futant la th\u00e8se d\u2019une augmentation significative du nombre de b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME en 2009, la mission n\u2019\u00e9tablit par ailleurs aucun lien entre l\u2019accroissement constat\u00e9 des d\u00e9penses au titre de l\u2019AME et une extension suppos\u00e9e des cas de fraude. L\u2019explication du ph\u00e9nom\u00e8ne \u00e9tudi\u00e9 tient, selon elle, principalement \u00e0 la meilleure mise en recouvrement des frais hospitaliers. D\u00e8s lors, le rapport conclut que la mise en place d\u2019un droit d\u2019entr\u00e9e pour l\u2019AME n\u2019est pas souhaitable et en souligne au contraire les possibles effets pervers tant du point de vue \u00e9conomique (le renoncement aux soins cons\u00e9cutif \u00e0 la baisse du niveau de vie des personnes les plus pauvres, b\u00e9n\u00e9ficiaires de l\u2019AME, conduira \u00ab \u00e0 une prise en charge plus tardivement et \u00e0 l\u2019h\u00f4pital [dont] il d\u00e9coulera m\u00e9caniquement une majoration nette des d\u00e9penses totales de l\u2019AME \u00bb) que sanitaire(\u00ab tout retard au diagnostic peut avoir des cons\u00e9quences importantes sur la diss\u00e9mination de la maladie \u00bb). Loin de se prononcer en faveur d\u2019une restriction des conditions d\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019AME, la mission proposait que \u00ab soit engag\u00e9e une r\u00e9flexion sur une correction de l\u2019effet de seuild\u2019ouverture des droits \u00e0 l\u2019AME \u00bb<\/p>\n Si les conclusions du rapport de l\u2019IGF et de l\u2019IGAS sont sans ambigu\u00eft\u00e9, d\u00e9montrant l\u2019irr\u00e9alit\u00e9 des postulats (importance des fraudes, existence d\u2019un tourisme m\u00e9dical,\u2026), sur lesquels repose la r\u00e9cente r\u00e9forme de l\u2019AME, elles n\u2019ont malheureusement pu enrichir le d\u00e9bat parlementaire. Remis aux ministres commanditaires d\u00e8s la fin du mois de novembre, le rapport \u2013 contrairement aux engagements pris devant les d\u00e9put\u00e9s par la ministre de la sant\u00e9 et des sports de l\u2019\u00e9poque (V. les d\u00e9bats devant l\u2019Assembl\u00e9e nationale<\/a>) \u2013 n\u2019a \u00e9t\u00e9 rendu public que le 30 d\u00e9cembre 2010, soit deux jours apr\u00e8s l\u2019examen du texte l\u00e9gislatif par le Conseil constitutionnel.<\/p>\n Cons. const. 28 d\u00e9cembre 2010, Loi de finances pour 2011, n\u00b02010-622 DC<\/a>.<\/p>\n