Madame Marisol Touraine, ministre des Affaires sociales et de la Sant\u00e9 a re\u00e7u pendant une heure vingt minutes le 21 novembre 2012 une d\u00e9l\u00e9gation du MDHP compos\u00e9 des docteurs Anne Gervais, Bernard Granger, Andr\u00e9 Grimaldi, tout trois de l\u2019AP-HP, et Christophe Marguet, p\u00e9diatre au CHU de Rouen. Monsieur Jean-Luc Nevache, directeur de cabinet, madame Eve Parier, charg\u00e9e des personnels hospitaliers, et monsieur J\u00e9r\u00f4me Clerc, charg\u00e9 de la performance et du financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9, \u00e9taient \u00e9galement pr\u00e9sents.<\/p>\n
L\u2019entretien a port\u00e9 sur quatre th\u00e8mes : le financement des h\u00f4pitaux, la gouvernance hospitali\u00e8re, le cas particulier de l\u2019AP-HP et l\u2019organisation d\u2019\u00e9tats g\u00e9n\u00e9raux de la sant\u00e9.<\/p>\n
Apr\u00e8s avoir enregistr\u00e9 positivement l\u2019abandon de la convergence tarifaire et le r\u00e9tablissement du service public hospitalier constitu\u00e9 par les h\u00f4pitaux publics et les \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (ESPIC), le MDHP a insist\u00e9 sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019une rupture avec la \u00ab politique de la T2A et du business plan \u00bb. Une v\u00e9ritable r\u00e9forme du financement est n\u00e9cessaire. De simples am\u00e9nagements ne suffiront pas.<\/p>\n
Certes la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) n\u2019est pas porteuse de tous les maux, si elle est pertinente pour la chirurgie (y compris obst\u00e9trique) et la m\u00e9decine interventionnelle simple, programm\u00e9e, elle est inad\u00e9quate pour les activit\u00e9s d\u2019innovation, pour les prises en charge de malades entra\u00eenant peu d\u2019actes techniques, pour les malades lourds au pronostic incertain (polypathologies, urgences, grand \u00e2ge). Elle am\u00e8ne de ce fait des comportements de s\u00e9lection soit des patients \u00e0 bas risques soit des affections porteuses d\u2019actes techniques, c’est-\u00e0-dire des activit\u00e9s jug\u00e9es rentables. Elle induit une inflation des actes et des hospitalisations et stimule la concurrence entre \u00e9tablissements.<\/p>\n
Pour l\u2019am\u00e9liorer, l\u2019augmentation du nombre de GHM (pass\u00e9 de 700 en 2005 \u00e0 2300 aujourd\u2019hui), la complexification du codage en y ajoutant des indicateurs de qualit\u00e9, comme cela est propos\u00e9, ne sont pas la solution. Cela conduirait \u00e0 soigner les indices plut\u00f4t que les malades et \u00e0 rendre encore plus herm\u00e9tique et complexe le codage : \u00ab Mieux vaudra embaucher un codeur qu\u2019un soignant \u00bb. De plus les tarifs des GHM fluctuant, devenir un sp\u00e9cialiste du codage est une n\u00e9cessit\u00e9. Quel que soit leur investissement clinique, les soignants ont le sentiment de ramer \u00e0 contre courant tandis que le co\u00fbt r\u00e9el des soins s\u2019\u00e9loigne des tarifs.<\/p>\n
Nous souhaitons une politique tarifaire modul\u00e9e.<\/p>\n
1\/ Nous proposons de sortir de la T2A les activit\u00e9s peu standardisables. Pourquoi ne pas envisager un financement par dotation globale pour les maladies chroniques (m\u00e9dicales, soins de suites et de r\u00e9adaptation, psychiatrie) dont l\u2019\u00e9volution en fonction de l\u2019activit\u00e9 pourrait se faire sur quelques donn\u00e9es simples ? Pourquoi ne pas cr\u00e9er des hospitalisations de demi-journ\u00e9e et des forfaits de prise en charge ambulatoire ?<\/p>\n
Pourquoi ne pas envisager une tarification journali\u00e8re pour les soins palliatifs ? Il faut de plus envisager un financement adapt\u00e9 aux contraintes particuli\u00e8res de bassins de population.<\/p>\n
2\/ La T2A ne prend pas en compte les besoins de r\u00e9novation ou de r\u00e9am\u00e9nagement diff\u00e9rents selon les h\u00f4pitaux publics. Les investissements immobiliers ne peuvent \u00eatre abond\u00e9s par les recettes T2A\u2026 (cf. le doublement de l\u2019endettement hospitalier entre 2005 et 2010). De la m\u00eame fa\u00e7on l\u2019enveloppe de l\u2019enseignement et de la recherche est compt\u00e9e ind\u00fbment dans l\u2019Ondam.<\/p>\n
3\/ Il n\u2019est pas possible de r\u00e9guler l\u2019Ondam au d\u00e9triment des MIG ce d\u2019autant que, m\u00eame si des efforts sont fait, avec 2,7% d’augmentation de l’ONDAM, nous sommes en dessous de l\u2019\u00e9volution tendancielle des charges \u00e9valu\u00e9es \u00e0 3,4% en 2013. Nous souhaiterions que la r\u00e9gulation des tarifs s\u2019exerce avec discernement : c\u2019est-\u00e0-dire non pas peser globalement sur les tarifs moyens fix\u00e9s par l\u2019\u00e9chelle nationale des co\u00fbts (ENC), mais par \u00e9tablissements et sur les activit\u00e9s dont le nombre d\u00e9rape.<\/p>\n
Il faut donc revoir avec souplesse le financement hospitalier et sa r\u00e9gulation.<\/p>\n
La ministre partage partiellement ce diagnostic et se dit pr\u00eate \u00e0 s\u2019engager dans cette voie mais il n\u2019est pas s\u00fbr qu\u2019elle soit suivie par la technocratie en place dont la logique est de r\u00e9pondre par une complexification croissante de la T2A. Elle a annonc\u00e9 une r\u00e9flexion plus large sur la tarification et des changements plus substantiels pour la campagne tarifaire 2014. Elle a indiqu\u00e9 comme une piste de limitation des d\u00e9penses un moindre recours \u00e0 l\u2019hospitalisation<\/p>\n
La v\u00e9tust\u00e9 des \u00e9quipements et des b\u00e2timents ainsi que les r\u00e9am\u00e9nagements justifi\u00e9s par une logique de projet et de progr\u00e8s m\u00e9dical n\u00e9cessitent un effort important d’investissement. Sans le contester, nos interlocuteurs ont rappel\u00e9 que beaucoup avait \u00e9t\u00e9 fait et que la part des investissements dans l’Ondam hospitalier serait augment\u00e9e. Toutefois la ministre estime qu\u2019un financement suppl\u00e9mentaire hors-Ondam est rendu difficile par le contexte \u00e9conomique actuel et devrait faire l’objet d’arbitrages \u00e0 un niveau sup\u00e9rieur \u00e0 celui du minist\u00e8re de la Sant\u00e9.<\/p>\n
Sur le deuxi\u00e8me point, nous avons dit qu\u2019une certaine d\u00e9sesp\u00e9rance s\u2019\u00e9tait empar\u00e9e des \u00e9quipes soignantes, surtout depuis la loi HPST qui marque l\u2019av\u00e8nement de l\u2019h\u00f4pital-entreprise, et ne met plus les soins et leur qualit\u00e9 au centre des pr\u00e9occupations de l\u2019h\u00f4pital, o\u00f9 d\u00e9sormais, on ne parle que d\u2019argent, dans une vision r\u00e9ductionniste et purement quantitative des soins. L\u2019objectif principal est le retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre sans \u00e9valuation pr\u00e9alable des besoins de sant\u00e9, le personnel devenant la variable d\u2019ajustement budg\u00e9taire. Le p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019action de l\u2019administration et des soignants devrait \u00eatre mieux respect\u00e9, chacun devant agir dans son propre domaine de comp\u00e9tences. R\u00e9\u00e9quilibrer la gouvernance devient une exigence. Les p\u00f4les doivent \u00eatre d\u00e9finis selon une logique m\u00e9dicale et non comptable (nous avons demand\u00e9 la fin des p\u00f4les Pim Pam Poum, comme les appelle notre coll\u00e8gue Nisand, c\u2019est-\u00e0-dire ceux regroupant des activit\u00e9s sans lien m\u00e9dical entre elles). L\u2019encadrement de proximit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 fortement touch\u00e9 par les suppressions d\u2019emplois lors des plans de retour \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre, ce qui perturbe l\u2019activit\u00e9 des services. Les d\u00e9parts de plus en plus nombreux de praticiens hospitaliers quittant le service public t\u00e9moigne lui aussi du profond malaise actuel et il est d\u2019autant plus pr\u00e9occupant que la crise de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale rend difficile ou impossible leur remplacement, surtout dans les sp\u00e9cialit\u00e9s o\u00f9 la concurrence avec le priv\u00e9 est rude (radiologie, chirurgie, anesth\u00e9sie). Sur ce dernier point, le gouvernement souhaite diminuer ce diff\u00e9rentiel en s\u2019attaquant aux revenus des m\u00e9decins lib\u00e9raux plut\u00f4t que d\u2019am\u00e9liorer la situation des m\u00e9decins hospitaliers (sic). Pour le reste, la mission Couty peut d\u00e9boucher sur des propositions de changement.<\/p>\n
Nous avons ensuite attir\u00e9 l\u2019attention de nos interlocuteurs minist\u00e9riels sur la situation pr\u00e9occupante de l\u2019AP-HP, insistant sur la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9organiser rapidement son fonctionnement et de repenser son insertion dans les territoires et son ad\u00e9quation structurelle avec les facult\u00e9s. Cela devrait d\u00e9boucher sur un changement de direction g\u00e9n\u00e9rale. La ministre a r\u00e9pondu sur le premier point que la mission Couty traiterait de fa\u00e7on diff\u00e9renci\u00e9e le cas de l\u2019AP-HP car il pose des probl\u00e8mes sp\u00e9cifiques.<\/p>\n
Enfin, le texte du MDHP venant \u00e0 l\u2019appui de cette entrevue demandait l\u2019organisation d\u2019\u00e9tats g\u00e9n\u00e9raux de la sant\u00e9, car le simple am\u00e9nagement du syst\u00e8me actuel ne para\u00eet pas \u00e0 la hauteur des enjeux de sant\u00e9 publique. Une r\u00e9flexion plus g\u00e9n\u00e9rale s\u2019impose pour adapter notre syst\u00e8me \u00e0 la multiplicit\u00e9 des besoins et \u00e0 la diversit\u00e9 des pratiques m\u00e9dicales (soins courants, pathologies aigu\u00ebs graves, gestes techniques, prise en charge des maladies chroniques et des polypathologies, pr\u00e9vention…). On ne peut plus penser l\u2019activit\u00e9 m\u00e9dicale comme un mod\u00e8le unique. Cela implique de revoir la formation, d\u2019avancer sur la question des d\u00e9l\u00e9gations de t\u00e2ches aux param\u00e9dicaux et surtout de tracer la voie de la construction d\u2019un v\u00e9ritable service de la m\u00e9decine de proximit\u00e9. Les h\u00f4pitaux doivent aider \u00e0 le construire sans pr\u00e9tendre s\u2019y substituer. De m\u00eame, le financement de notre syst\u00e8me de sant\u00e9, la place respective de la S\u00e9curit\u00e9 sociale et des assurances dites compl\u00e9mentaires, le r\u00f4le des professionnels et des \u00ab usagers \u00bb dans la \u00ab gouvernance \u00bb du syst\u00e8me de sant\u00e9 sont des sujets majeurs. On ne peut pas cantonner \u00e0 des concertations entre experts et \u00e0 des n\u00e9gociations syndicales sous la pression des lobbies. La ministre a r\u00e9pondu que de toutes part elle avait des demandes de d\u00e9cisions rapides, ce \u00e0 quoi elle s\u2019est employ\u00e9e et s\u2019emploie encore, mais que dans un deuxi\u00e8me temps, elle n\u2019excluait pas de mener cette r\u00e9flexion approfondie sous forme d\u2019\u00e9tats g\u00e9n\u00e9raux. Il faudrait en d\u00e9finir les objectifs et les participants.<\/p>\n
En conclusion, un discours minist\u00e9riel certes ouvert mais exprimant plus une volont\u00e9 d\u2019am\u00e9nagement que de refondation. Bien \u00e9videmment, ce qui importe ce sont les actes.<\/p>\n
Anne Gervais, Bernard Granger, Andr\u00e9 Grimaldi, Christophe Marguet<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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