\u00c0 lire :La r\u00e9forme de l\u2019h\u00f4pital public-Un management sans m\u00e9nagement
\npar Jean-Paul Domin , le 5 avril
\nhttp:\/\/www.laviedesidees.fr\/La-reforme-de-l-hopital-public.html<\/p>\n
La m\u00e9decine de ville en France : la grande transformation ? Vers une privatisation de la m\u00e9decine de ville ?
\npar Nicolas Da Silva & Maryse Gaudreau (Economistes) , le 22 mars
\nLa r\u00e9cente loi de modernisation du syst\u00e8me de sant\u00e9 a fait du tiers-payant le pilier d\u2019une r\u00e9forme dite \u00ab sociale \u00bb. Un d\u00e9tour par l\u2019histoire de la m\u00e9decine lib\u00e9rale montre toutefois l\u2019ambivalence de cette r\u00e9forme qui va \u00e9galement dans le sens d\u2019une privatisation plus prononc\u00e9e de la m\u00e9decine de ville.
\nhttp:\/\/www.laviedesidees.fr\/La-medecine-de-ville-en-France-la-grande-transformation.html<\/p>\n
CONDITIONS D\u2019EXERCICE par V\u00e9ronique Hunsinger le 05-04-20163
\nR\u00e9seaux de soins : vir\u00e9s par la porte, ils reviennent par la fen\u00eatre
\nRecadr\u00e9s par la loi Le Roux, il y a tout juste deux ans, les r\u00e9seaux de soins n\u2019en continuent pas moins leur strat\u00e9gie d\u2019entrisme en m\u00e9decine. Et, pour la toute premi\u00e8re fois, visent les d\u00e9passements d\u2019honoraires en contractualisant avec les \u00e9tablissements de soins priv\u00e9s. Et non plus les m\u00e9decins.
\nHonnis des repr\u00e9sentants des m\u00e9decins lib\u00e9raux, les r\u00e9seaux de soins continuent de tisser leur toile et pas toujours l\u00e0 o\u00f9 on les attendrait.
\nDans les prochains jours, vos patients assur\u00e9s, pour leur compl\u00e9mentaire sant\u00e9, chez Allianz, la Maaf, la MMA ou la mutuelle d\u2019Air France vont recevoir une information sur une nouvelle offre concernant la chirurgie orthop\u00e9dique leur garantissant un remboursement int\u00e9gral \u2013 et en tiers payant \u2013de la chambre particuli\u00e8re, de la t\u00e9l\u00e9vision, du wifi et des honoraires m\u00e9dicaux. D\u00e9passements compris, et c\u2019est l\u00e0 la nouveaut\u00e9. \u00c0 terme, 9 millions d\u2019assur\u00e9s aupr\u00e8s de 46 compl\u00e9mentaires pourront en b\u00e9n\u00e9ficier\u2026
\nOfficiellement, depuis la loi Le Roux de janvier 2014, les mutuelles, instituts de pr\u00e9voyance et autres assureurs priv\u00e9s ne peuvent monter des r\u00e9seaux de soins que lorsqu\u2019ils remboursent plus de la moiti\u00e9 d\u2019une prestation ou d\u2019un dispositif, ce qui exclut de fait les honoraires m\u00e9dicaux.
\nEt en ce sens, ce nouveau conventionnement astucieux imagin\u00e9 par le prestataire Sant\u00e9clair pour ses clients ne contrevient pas \u00e0 la loi puisque ce n\u2019est pas avec les praticiens, mais avec les directions des \u00e9tablissements que sont sign\u00e9s les contrats.
\n\u00ab\u00a0Il y a beaucoup de pol\u00e9miques syndicales sur les r\u00e9seaux, ce qui ne facilite pas la compr\u00e9hension du sujet\u00a0\u00bb, estime Marianne Binst, directrice g\u00e9n\u00e9rale de Sant\u00e9clair, une plate-forme de services pour compl\u00e9mentaires dont le m\u00e9tier est de \u00ab\u00a0permettre au client final qu\u2019est le patient d\u2019obtenir un bon rapport qualit\u00e9\/prix dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. <\/p>\n
Offre tout inclus
\nPlusieurs mutuelles sont elles-m\u00eames aussi en train de travailler sur des nouveaux conventionnements avec des \u00e9tablissements de sant\u00e9 ainsi que d\u2019autres prestataires. Mais Sant\u00e9clair a pris une longueur d\u2019avance sur ce segment puisqu\u2019il propose d\u00e9j\u00e0 depuis cinq ans des conventionnements pour la chirurgie r\u00e9fractive, un acte qui n\u2019est pas du tout rembours\u00e9.
\n\u00ab\u00a0Historiquement, nous avions d\u00e9but\u00e9 les r\u00e9seaux sur des actes qui g\u00e9n\u00e8rent un reste \u00e0 charge tr\u00e8s important pour le patient, en particulier le dentaire, l\u2019optique et les audioproth\u00e8ses, explique sa fondatrice. Puis nous nous sommes int\u00e9ress\u00e9s \u00e0 l\u2019ost\u00e9opathie et aux di\u00e9t\u00e9ticiennes.\u00a0\u00bb <\/p>\n
Un nouveau pas est franchi avec ces conventionnements en chirurgie.
\n\u00ab\u00a0Ce ne sont pas des r\u00e9seaux \u00e0 proprement parler mais on est compl\u00e8tement dans la m\u00eame logique, assume sans fard Marianne Binst. Nous avons lanc\u00e9 un appel d\u2019offres \u00e0 l\u2019automne, puis sign\u00e9 des contrats avec une quarantaine d\u2019\u00e9tablissements r\u00e9partis sur toute la France, dont 60 % de cliniques. Cela a \u00e9t\u00e9 relativement long de les convaincre car ils ont \u00e9t\u00e9 h\u00e9sitants et ont subi parfois des pressions. De leur c\u00f4t\u00e9, avec ce type d\u2019actes, les patients se plaignent beaucoup de ne pas comprendre ce qui est \u00e0 leur charge et combien ils doivent payer de leur poche. C\u2019est pourquoi nous proposons cette offre \u00ab\u00a0all inclusive\u00a0\u00bb qui garantit un reste \u00e0 charge z\u00e9ro.\u00a0\u00bb
\nLes \u00e9tablissements ont \u00e9t\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9s sur des crit\u00e8res de qualit\u00e9 et de performance. La compl\u00e9mentaire assure \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement un paiement forfaitaire, \u00e0 lui de s\u2019y retrouver.
\n\u00ab\u00a0Nous avons regard\u00e9 les certifications des \u00e9tablissements ainsi qu\u2019un certain nombre de crit\u00e8res comme le taux de r\u00e9hospitalisation, les dur\u00e9es moyennes de s\u00e9jour et l\u2019envoi en soins de suite et r\u00e9adaptation, explique la directrice de Sant\u00e9clair. Les \u00e9tablissements les plus performants sont aussi sources d\u2019\u00e9conomies. C\u2019est ce qui, \u00e0 terme, nous permet de financer l\u2019ensemble de la prise en charge.\u00a0\u00bb Au risque de favoriser les cliniques performantes et d\u2019enfoncer les moins bonnes, en orientant les patients vers les premi\u00e8res.
\n\u00ab\u00a0C\u2019est une fa\u00e7on contourn\u00e9e de mettre en place des r\u00e9seaux de soins, tonne le Dr J\u00e9r\u00f4me Vert, pr\u00e9sident de l\u2019AAL, l\u2019Association des anesth\u00e9sistes lib\u00e9raux syndicat des anesth\u00e9sistes lib\u00e9raux l\u2019une des trois composantes du Bloc. Nous y sommes oppos\u00e9s car c\u2019est la fin de la libert\u00e9 de choix pour les patients.
\nEt surtout c\u2019est le risque pour les cliniques et pour les praticiens de se retrouver captifs d\u2019un syst\u00e8me qui n\u2019a pas pour but d\u2019augmenter la qualit\u00e9 mais de faire baisser les co\u00fbts.
\nIl faut \u00e9galement avoir \u00e0 l\u2019esprit que les compl\u00e9mentaires voudront aussi imposer le mat\u00e9riel aux m\u00e9decins, car ils n\u00e9gocieront des tarifs avec les fabricants.\u00a0\u00bb Ce qui n\u2019est pas le cas pour l\u2019instant dans le dispositif imagin\u00e9 par Sant\u00e9clair.<\/p>\n
Baisse des compl\u00e9ments d’honoraires
\nCe sujet fait l\u2019unanimit\u00e9 syndicale. \u00ab\u00a0Il n\u2019est pas admissible qu\u2019un directeur d\u2019\u00e9tablissement s\u2019engage pour autrui sur la limitation des compl\u00e9ments d\u2019honoraires puisque ceux-ci sont, par d\u00e9finition, \u00e0 la discr\u00e9tion du praticien selon l\u2019intervention et la situation du patient, d\u00e9nonce \u00e9galement le Dr Jean-Paul Ortiz, pr\u00e9sident de la Csmf. Cela veut dire que le directeur de l\u2019\u00e9tablissement aura int\u00e9r\u00eat objectif \u00e0 faire pression sur les m\u00e9decins pour qu\u2019ils baissent leurs compl\u00e9ments d\u2019honoraires afin de respecter le contrat avec la compl\u00e9mentaire. Je m\u2019interroge m\u00eame sur la validit\u00e9 juridique de ces contrats.\u00a0\u00bb
\nPour MG France \u00e9galement, ces conventionnements sont une mauvaise r\u00e9ponse \u00e0 une vraie question, celle de l\u2019acc\u00e8s aux soins. \u00ab\u00a0Que des responsables de cliniques et de compl\u00e9mentaires fassent leurs affaires ensemble est d\u00e9j\u00e0 ambigu\u00eb en soi et menace l\u2019ind\u00e9pendance du m\u00e9decin, souligne le Dr Claude Leicher, pr\u00e9sident de MG France. Cela pose aussi une question de fond et conforte notre position, qui a toujours \u00e9t\u00e9 de valoriser la notion de relation conventionnelle entre les syndicats de m\u00e9decins et l\u2019assurance maladie ainsi que de d\u00e9fendre le secteur 1 qui prot\u00e8ge les praticiens des tentatives d\u2019accaparement par les r\u00e9gimes compl\u00e9mentaires.<\/p>\n
Tarifs plus bas impos\u00e9s
\nUne analyse corrobor\u00e9e par les chirurgiens-dentistes, qui ont vingt ans d\u2019exp\u00e9riences vari\u00e9es des r\u00e9seaux de soins. D\u00e8s 1996, un protocole avait \u00e9t\u00e9 sign\u00e9 entre la Conf\u00e9d\u00e9ration nationale des syndicats dentaires (Cnsd) et la Mgen, puis \u00e9galement la Mutualit\u00e9 de la fonction publique. Les deux tiers des 36 000 chirurgiens-dentistes y participent, alors que seulement deux \u00e0 trois milliers font partie \u00e0 titre individuel de r\u00e9seaux de soins avec des compl\u00e9mentaires.
\n\u00ab\u00a0Le protocole que nous avons sign\u00e9 avait \u00e9t\u00e9 n\u00e9goci\u00e9 collectivement, et il pr\u00e9voit des plafonds d\u2019honoraires dans lesquels entrent environ 90 % de la profession, souligne Catherine Moja\u00efsky, pr\u00e9sidente de la Cnsd. Le dispositif est cog\u00e9r\u00e9 et il a \u00e9galement permis d\u2019am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins des patients adh\u00e9rents de ces mutuelles.
\nEn revanche, nous sommes compl\u00e8tement oppos\u00e9s aux autres r\u00e9seaux qui sont en r\u00e9alit\u00e9 la mise en place d\u2019accords directs entre les assureurs compl\u00e9mentaires et les praticiens. Tout d\u2019abord parce que ces r\u00e9seaux ont impos\u00e9 des tarifs plus bas que la moyenne et ensuite parce que les patients sont d\u00e9tourn\u00e9s de leur dentiste traitant vers des praticiens de ces r\u00e9seaux. Cela casse la relation de confiance entre le patient et son soignant.\u00a0\u00bb
\nEn tout cas, ce nouveau petit pav\u00e9 dans la mare de Sant\u00e9clair trouble d\u00e9j\u00e0 un certain nombre d\u2019acteurs. Le pr\u00e9sident de la F\u00e9d\u00e9ration de l\u2019hospitalisation priv\u00e9e (FHP), Lamine Gharbi, avait lanc\u00e9 une mise en garde, il y a quelques mois, \u00e0 certains de ses adh\u00e9rents qui avaient c\u00e9d\u00e9 aux sir\u00e8nes des assurances priv\u00e9es, avant de se montrer beaucoup plus discret depuis et de ne plus vouloir s\u2019exprimer sur le sujet.
\nOfficiellement, la FHP ne donne pas de consignes aux cliniques et se dit d\u00e9sormais \u00ab\u00a0pr\u00eate \u00e0 ouvrir le dialogue avec les organismes compl\u00e9mentaires pour anticiper les initiatives et pr\u00e9venir les risques\u00a0\u00bb. Dans les faits, la F\u00e9d\u00e9ration semble divis\u00e9e entre, d\u2019un c\u00f4t\u00e9, les cliniques de MCO qui sont plut\u00f4t int\u00e9ress\u00e9es par l\u2019initiative de Sant\u00e9clair qui, en solvabilisant les d\u00e9passements d\u2019honoraires, met finalement sur un pied d\u2019\u00e9galit\u00e9 le priv\u00e9, le public et les \u00e9tablissements de SSR qui redoutent \u00e0 terme l\u2019impact d\u2019une diminution de leur patient\u00e8le.
\nLes repr\u00e9sentants des compl\u00e9mentaires sont \u00e9galement prudents : le mod\u00e8le du conventionnement hospitalier mutualiste fait actuellement l\u2019objet d\u2019une analyse au sein de la Mutualit\u00e9 fran\u00e7aise (Fnmf ) car pour la premi\u00e8re fois la question des d\u00e9passements d\u2019honoraires des m\u00e9decins y est englob\u00e9e.
\n\u00ab\u00a0Le contexte de la loi Le Roux interdit bien aux compl\u00e9mentaires de n\u00e9gocier avec les m\u00e9decins, mais il n\u2019est pas interdit d\u2019\u00eatre habile\u00a0\u00bb, observe un bon connaisseur du secteur. N\u00e9anmoins, pour la Mutualit\u00e9 fran\u00e7aise, ce sont essentiellement les contrats d\u2019acc\u00e8s aux soins souscrits par les m\u00e9decins qui r\u00e9guleront les d\u00e9passements d\u2019honoraires.
\n\u00ab\u00a0Aujourd\u2019hui, la prise en charge et la mod\u00e9ration des d\u00e9passements ne sont pas concern\u00e9es par les conventionnements hospitaliers mutualistes, rel\u00e8ve Jean-Martin Cohen Solal, d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 g\u00e9n\u00e9ral de la Mutualit\u00e9 fran\u00e7aise. Ces derniers, qui profitent \u00e0 80 % de nos adh\u00e9rents et couvrent environ 60 % du parc hospitalier, permettent d\u00e9j\u00e0 un meilleur remboursement de la chambre particuli\u00e8re dont nous avons, par ailleurs, r\u00e9ussi \u00e0 faire diminuer le co\u00fbt.\u00a0\u00bb Dans le m\u00eame temps, la Mutualit\u00e9 fran\u00e7aise d\u00e9fend \u00e9galement le principe des r\u00e9seaux de soins dont elle a \u00e9t\u00e9 un temps exclue apr\u00e8s une d\u00e9cision de la Cour de cassation en 2010. La loi Le Roux a remis les mutuelles dans le jeu en m\u00eame temps qu\u2019elle a interdit aux compl\u00e9mentaires de contractualiser avec les m\u00e9decins.
\n\u2028Suppression des r\u00e9seaux
\n\u00ab\u00a0Les r\u00e9seaux sont un dispositif gagnant-gagnant pour les compl\u00e9mentaires, les professionnels concern\u00e9s (opticiens, audioproth\u00e9sistes, chirurgiens-dentistes) et les patients, car ils permettent un meilleur acc\u00e8s et une meilleure qualit\u00e9 des soins, plaide Jean-Martin Cohen Solal. L\u2019exp\u00e9rience des r\u00e9seaux dans le domaine de l\u2019optique est tr\u00e8s int\u00e9ressante : ceux-ci ont permis une ma\u00eetrise du reste \u00e0 charge importante tout en apportant des garanties de qualit\u00e9, car il est tr\u00e8s difficile pour un patient tout seul de savoir sur quels crit\u00e8res discuter de la qualit\u00e9 de ses lunettes avec son opticien.\u00a0\u00bb
\nUn argument qui ne convainc toujours pas les m\u00e9decins lib\u00e9raux. Ces derniers ont n\u00e9anmoins l\u2019oreille de quelques politiques.
\nUne proposition de loi du d\u00e9put\u00e9 Les R\u00e9publicains Daniel Fasquelle, d\u00e9pos\u00e9e en octobre dernier, propose d\u2019interdire aux compl\u00e9mentaires de \u00ab\u00a0pratiquer ou de proposer des remboursements diff\u00e9renci\u00e9s pour un soin, une prestation ou un dispositif identique\u00a0\u00bb. Ce qui reviendrait \u00e0 supprimer les r\u00e9seaux. Si cette proposition de l\u2019opposition n\u2019a aucune chance d\u2019aboutir avant la fin de la l\u00e9gislature, elle montre que le d\u00e9bat est loin d\u2019\u00eatre clos.
\nPendant ce temps, les r\u00e9seaux et autres conventionnements se poursuivent. Sant\u00e9clair a lanc\u00e9 une exp\u00e9rimentation dans la chirurgie de la cataracte, incluant les implants progressifs, qui ne sont aujourd\u2019hui pas rembours\u00e9s par la S\u00e9cu, et envisage des nouveaux r\u00e9seaux dans la chirurgie de l\u2019\u00e9paule et \u00e0 l\u2019horizon 2017 dans la chirurgie digestive.
\nPeut-on imaginer un jour un conventionnement de ce type entre des compl\u00e9mentaires et des maisons de sant\u00e9 ? \u00ab\u00a0La loi Le Roux est assez claire pour emp\u00eacher les compl\u00e9mentaires de contractualiser avec les g\u00e9n\u00e9ralistes, temporise Claude Leicher. Le second verrou est que dans les contrats dits responsables [soit la quasi- totalit\u00e9 des contrats, Ndlr], les compl\u00e9mentaires sont oblig\u00e9es de prendre en charge tous les actes et prestations des m\u00e9decins traitants\u00a0\u00bb. La libert\u00e9 de choix de son m\u00e9decin traitant reste donc encore la moins menac\u00e9e.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Les r\u00e9seaux favorisent une m\u00e9decine low cost\u00a0\u00bb
\nFr\u00e9d\u00e9ric Bizard est enseignant \u00e0 Sciences Po, proche du syndicat le Bloc, et l\u2019auteur d\u2019un rapport intitul\u00e9 \u00ab R\u00e9seaux de soins conventionn\u00e9s, pourquoi il faut les supprimer \u00bb, qui a inspir\u00e9 une proposition de loi antir\u00e9seaux pr\u00e9sent\u00e9e par le d\u00e9put\u00e9 LR Daniel Fasquelle, \u00e0 l\u2019automne dernier.
\nQu\u2019est-ce qu\u2019un r\u00e9seau de soins ?
\nFr\u00e9d\u00e9ric Bizard : C\u2019est un syst\u00e8me qui existe depuis pr\u00e8s d\u2019un si\u00e8cle aux \u00c9tats-Unis et qui s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9 en France dans les ann\u00e9es 1990. Un r\u00e9seau, c\u2019est l\u2019\u00e9tablissement d\u2019une convention entre un financeur et un offreur de soins sur la base de trois crit\u00e8res : le prix, le volume et la qualit\u00e9. Comme l\u2019objectif est de diminuer les co\u00fbts, l\u2019assureur promet un apport de patient\u00e8le. Ce qui n\u2019est pas toujours bien per\u00e7u est que le r\u00e9seau a vocation \u00e0 devenir acheteur de soins.
\nLe professionnel de sant\u00e9 n\u2019y a-t-il pas un int\u00e9r\u00eat ?
\nNon, car au d\u00e9part le promoteur du r\u00e9seau appara\u00eet toujours sympathique et conciliant avec les professionnels de sant\u00e9 puisque son objectif est d\u2019y faire entrer le plus de gens possible. Il propose donc des conditions tarifaires et qualitatives des plus arrangeantes. C\u2019est ce qui s\u2019est pass\u00e9 avec les dentistes et les opticiens. Mais une fois le r\u00e9seau constitu\u00e9, au moment o\u00f9 les contrats sont renouvel\u00e9s, g\u00e9n\u00e9ralement au bout de trois ou quatre ans, la compl\u00e9mentaire ren\u00e9gocie et durcit les conditions. Et l\u00e0, le professionnel de sant\u00e9 se retrouve dans un \u00ab dilemme du prisonnier \u00bb. Il peut bien entendu sortir du r\u00e9seau, mais si ses concurrents y restent il court le risque de perdre une partie de sa patient\u00e8le.
\nLes r\u00e9seaux n\u2019ont-ils pas n\u00e9anmoins un int\u00e9r\u00eat du point de vue de l\u2019acc\u00e8s aux soins ?
\nNon, on a vu que les r\u00e9seaux ont plomb\u00e9 le syst\u00e8me de sant\u00e9 am\u00e9ricain. Cela ne marche pas parce que l\u2019\u00e9quation de d\u00e9part est biais\u00e9e. Dans le domaine de la sant\u00e9, sur un march\u00e9 mature comme la France, on ne peut pas favoriser la qualit\u00e9 simplement en augmentant les volumes et en baissant les prix. On est typiquement dans une \u00e9conomie de l\u2019innovation, et celle-ci a un co\u00fbt. Les r\u00e9seaux favorisent uniquement des soins low cost et une m\u00e9decine \u00e0 deux vitesses selon que le patient a les moyens financiers de choisir son m\u00e9decin ou qu\u2019il est oblig\u00e9 de consulter dans le r\u00e9seau pour b\u00e9n\u00e9ficier de remboursements satisfaisants. Le r\u00e9seau, c\u2019est une strat\u00e9gie de gestion du risque purement assurantielle et court-termiste.<\/p>\n
Attention aux r\u00e9seaux de soins
\nDe la S\u00e9curit\u00e9 sociale aux mutuelles : l\u2019\u00e9tau se resserre autour des patients et des m\u00e9decins<\/p>\n
Attention aux r\u00e9seaux de soins !<\/a><\/p><\/blockquote>\n