26 avril 2021<\/p>\n\n\n\n
La d\u00e9fense de la politique de secteur, dans le sens accueil, globalit\u00e9 et continuit\u00e9, a occup\u00e9 une grande place dans les \u00e9changes de la premi\u00e8re s\u00e9ance de travail, les repr\u00e9sentants du priv\u00e9 ayant eux-m\u00eames rappel\u00e9 l\u2019importance d\u2019une ossature sectorielle solide sur laquelle ils peuvent s\u2019appuyer. Nous reviendrons sur les questions mais la plupart des r\u00e9ponses aux questions pos\u00e9es figurent d\u00e9j\u00e0 dans la contribution de l\u2019USP jointe pour rappel ; nous y avons ajout\u00e9 un petit texte relatant une exp\u00e9rience de terrain qui \u00e9videmment n\u2019a pas valeur de recette. Nous ne cesserons de rappeler la toxicit\u00e9 des injonctions \u00ab centrales \u00bb en mati\u00e8re d\u2019organisation locale, de formation, d\u2019orientation th\u00e9orique, d\u2019activit\u00e9 etc au d\u00e9triment de l\u2019artisanat local mis en \u0153uvre par les acteurs de terrain, au risque de parachever la destruction entreprise ces 20 derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n
Les diff\u00e9rents intervenants ont rappel\u00e9 \u00e0 juste titre que les priv\u00e9s ou \u00ab lib\u00e9raux \u00bb, psychologues, psychiatres et g\u00e9n\u00e9ralistes ne s\u2019installent pas l\u00e0 o\u00f9 il n\u2019y a pas de services publics notamment de sant\u00e9, d\u2019h\u00f4pital de proximit\u00e9 et plus pr\u00e9cis\u00e9ment de CMP, d\u2019\u00e9quipes de secteur et il est donc plus que dangereux d\u2019appuyer une \u00ab r\u00e9paration \u00bb de l\u2019acc\u00e8s aux soins dans les d\u00e9serts sanitaires sur la base de tandem g\u00e9n\u00e9ralistes et psychologues inexistants ; ajoutons que le paiement \u00e0 l\u2019acte induit une tendance \u00e0 vouloir \u00ab faire du chiffre \u00bb et donc encourage \u00e0 \u00ab ne pas perdre de temps \u00bb alors que cette \u00ab perte de temps \u00bb est pourtant utile. Il s\u2019agit surtout de prendre le temps de l\u2019accueil et de la rencontre.<\/p>\n\n\n\n
Nous sommes inquiets de la formulation de certaines questions qui montre une m\u00e9connaissance de la politique de secteur comme nous le rappelions avec accueil, continuit\u00e9 et globalit\u00e9 ; de fait l\u2019hospitalisation fait partie du dispositif sectoriel au m\u00eame titre que l\u2019h\u00f4pital de jour etc. Une m\u00eame \u00e9quipe adapte le travail avec le patient en fonction des besoins.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019hospitalisation doit pouvoir se faire autant que de besoin, quand il faut et le temps qu\u2019il faut, hors de tout crit\u00e8re de rentabilit\u00e9, notion appartenant \u00e0 la gestion d\u2019entreprise ; elle doit pouvoir se faire autant que possible de fa\u00e7on directe en lien avec l\u2019\u00e9quipe. Cela implique qu\u2019il y ait suffisamment de lits g\u00e9n\u00e9ralistes, donc cesser de vouloir diminuer le \u00ab capacitaire \u00bb. De ce point de vue la gouvernance devra imp\u00e9rativement \u00eatre revue car il n\u2019est pas imaginable de continuer \u00e0 laisser l\u2019initiative de fermeture de lits aux directeurs. L\u2019exp\u00e9rience a montr\u00e9 que certains ferment des lits par \u00e9conomie, pour limiter les hospitalisations. Or, cela aboutit \u00e0 des retards d\u2019hospitalisation, des sorties trop rapides, \u00e0 une majoration de la violence et de la maltraitance, etc. C\u2019est du m\u00eame registre que la suppression des derniers wagons pour limiter les accidents \u00e0 ce niveau.<\/p>\n\n\n\n
Il faut repeupler les secteurs en personnels. Seule cette condition permet de faire de la pr\u00e9vention secondaire. La plupart des questions trouvent leur r\u00e9ponse dans l\u2019augmentation des effectifs. Actuellement les professionnels sont tellement surcharg\u00e9s de travail qu\u2019ils ne peuvent plus assurer toutes leurs missions. Par exemple, il est \u00e0 noter que le d\u00e9faut de psychiatres dans les secteurs ne permet pas de faire l\u2019accueil en CMP, assurer des prises en charge dans la dur\u00e9e, rattraper des ruptures de suivi et finit par augmenter les passages par les urgences et le recours \u00e0 l\u2019hospitalisation. L\u2019accueil \u00e0 valeur de pr\u00e9vention \u00e0 condition qu\u2019il ne soit pas discriminant comme nous l\u2019avons rappel\u00e9 et de ce point de vue, il nous faudrait une explication de ce que vous entendez par \u00ab la mission de secteur s\u2019int\u00e8gre dans la gradation \u00bb.<\/p>\n\n\n\n
L\u2019accueil doit \u00eatre incarn\u00e9 par des personnes form\u00e9es et ne peut-\u00eatre automatis\u00e9 : \u00ab prenez votre clavier et appuyer sur la touche 2 si vous \u00eates schizophr\u00e8ne, 3 si vous \u00eates bipolaire, * si vous n\u2019avez pas votre diagnostic afin d\u2019obtenir votre rdv IRM \u00bb. Pour consolider et compl\u00e9ter ces dispositifs, il faut recruter massivement des psychologues cliniciens b\u00e9n\u00e9ficiant de formations longues et dans le respect de la diversit\u00e9 des mod\u00e8les et des pratiques.<\/p>\n\n\n\n
Mais la pr\u00e9vention, c\u2019est avant tout une politique nationale qui maltraite moins sa population en la prot\u00e9geant par le droit du travail et en lui \u00e9vitant la pr\u00e9carit\u00e9. On ne peut se priver d\u2019une approche globale et c\u2019est bien le risque de ces sous sous sous commissions.<\/p>\n\n\n\n
La violence institutionnelle est indissociable de l\u2019accueil et pouvoir se passer de l\u2019article 84 para\u00eet plus utile que de l \u00ab accompagner \u00bb dans une mise en oeuvre mortif\u00e8re. L\u00e0 encore les \u00e9carts de 1 \u00e0 9 en mati\u00e8re d\u2019usage de la contrainte doivent \u00eatre analys\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n
La r\u00e9habilitation psychosociale ne doit pas \u00eatre r\u00e9duite \u00e0 la rem\u00e9diation cognitive qui pour rappel est discriminante car sa r\u00e9ussite s\u2019appuie sur l\u2019exclusion des patients les plus en difficult\u00e9 ! Un patient psychotique diminu\u00e9 dans ses capacit\u00e9s cognitives sera dans l\u2019impossibilit\u00e9 de s\u2019inscrire dans ce type de prise en charge. L\u2019inclusif \u00e0 tout prix cr\u00e9e de l\u2019exclusion. Cette orientation risque l\u00e0 encore de mettre \u00e0 mal d\u2019autres formes de r\u00e9habilitation inh\u00e9rentes \u00e0 la politique de secteur au m\u00eame titre que la mobilit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
L’articulation entre les diff\u00e9rents partenaires s\u2019envisage dans les CLSM, les CPT notamment, par une meilleure connaissance r\u00e9ciproque des partenaires, de leurs attentes mutuelles, en tenant compte des r\u00e9alit\u00e9s locales.<\/p>\n\n\n\n
Il est indispensable d\u2019analyser ce qui a conduit \u00e0 la catastrophe actuelle pour ne pas le reproduire et en corriger les effets. Il faut notamment redonner aux psychiatres, notamment les chefs de secteur, le niveau d\u2019ind\u00e9pendance statutaire d\u2019avant la loi HPST, remettre au go\u00fbt du jour les rapports annuels de secteurs qui permettent de comprendre, permettre aux \u00e9quipes de secteur de s\u2019associer pour r\u00e9pondre au mieux aux missions selon le principe de subsidiarit\u00e9, l\u2019inter-sectorialit\u00e9 doit \u00eatre l\u2019exception et ne concerner que ce qui est impossible \u00e0 r\u00e9aliser seul (par exemple la liaison et un passage aux urgences. Elle ne doit pas \u00eatre l\u2019occasion d\u2019exclure des patients au pr\u00e9texte qu\u2019ils n\u2019auraient pas le profil. La principale force de l\u2019\u00e9quipe de secteur se situe dans ses obligations \u00e0 l\u2019\u00e9gard d\u2019une population.<\/p>\n\n\n\n
A tous les niveaux mais particuli\u00e8rement pour les psychiatres et les psychologues, la formation doit s\u2019appuyer sur la diversit\u00e9 des mod\u00e8les et des pratiques. La d\u00e9rive actuelle d\u2019une confiscation de la formation tant th\u00e9orique que pratique par les CHU est inacceptable, pire encore quand seuls les mod\u00e8les neuronaux sont privil\u00e9gi\u00e9s au d\u00e9triment de la dimension bio-psychosociale. C\u2019est la disparition de la psychiatrie qui est ici \u00e0 l\u2019\u0153uvre. Les infirmiers actuellement form\u00e9s doivent pouvoir b\u00e9n\u00e9ficier dans le cadre de la formation initiale et continue du m\u00eame niveau de formation que les infirmiers de secteur psychiatrique en leur temps.<\/p>\n\n\n\n
Concernant la formation m\u00e9dicale, il est essentiel que les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes aient pu fr\u00e9quenter les secteurs de psychiatrie comme externe ou pr\u00e9f\u00e9rentiellement faire une stage d\u2019internat ; cela leur permet de parfaire leur formation en psychiatrie mais aussi de d\u00e9couvrir les secteurs, le r\u00e9seau, les pratiques et ce qu\u2019ils peuvent attendre de ce dispositif dans leur pratique future.<\/p>\n\n\n\n
Comme nous le soulignons, les universitaires et les ARS doivent participer au repeuplement indispensable des secteurs et les maquettes de formation doivent inclurent majoritairement l\u2019exercice sur les secteurs \u00e0 la fois pour la diversit\u00e9 des approches mais aussi pour la d\u00e9couverte de ces dispositifs. Il y a urgence de ce point de vue et il nous faut prendre en compte cet aspect dans la nomination des professeurs.<\/p>\n\n\n\n
Aucun int\u00e9ressement financier ne saurait \u00eatre introduit pour valoriser des pratiques au vu des r\u00e9sultats. Il s\u2019agit de modalit\u00e9s financi\u00e8res se rapprochant de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (et du mod\u00e8le de l\u2019entreprise priv\u00e9e) qui, comme cela est observ\u00e9 en MCO, pervertissent les pratiques et aboutissent \u00e0 du gaspillage. Aucun marqueur de \u00ab bons r\u00e9sultats \u00bb ne doit \u00eatre introduit, non seulement pour l\u2019impossible globalisation de ce que serait une bonne et unique pratique \u00e0 appliquer mais \u00e9galement parce qu\u2019il entrave le professionnel dans sa libert\u00e9 d\u2019exercice et ne permet pas le cousu main.<\/p>\n\n\n\n
Enfin pour les Assises, il est imp\u00e9ratif de veiller aux \u00e9quilibres des intervenants, en \u00e9vitant que les universitaires soient surrepr\u00e9sent\u00e9s, en s\u2019assurant d\u2019une pluralit\u00e9 des approches de ces intervenants et en garantissant une pr\u00e9sence majoritaire d\u2019acteurs de terrain qui s\u2019occupent de patients, de repr\u00e9sentants de patients et de familles.<\/p>\n\n\n\n
Delphine Glachant, Pr\u00e9sidente USP<\/p>\n\n\n\n
Pierre Paresys, Vice-pr\u00e9sident USP<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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