L’Igas et l’IGF préconisent de recentrer la mission des ARH sur la
performance hospitalière et de leur donner des outils de pilotage

PARIS, 16 avril 2007 (APM) – L’Inspection générale des affaires sanitaires
(Igas) et l’Inspection générale des finances (IGF) préconisent de recentrer la mission des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) sur la performance et l’efficience hospitalière et de leur donner les outils de pilotage adéquats, à l’issue d’une mission d’audit de modernisation.

Cette mission a été demandée par la Direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins (Dhos) afin d’appuyer une démarche de promotion de la performance et de l’efficience hospitalières en cours de définition.

« Les ARH ont parfois du mal à jouer le rôle d’aiguillon et de catalyseur
attendu d’elles dans la conduite d’un chantier dont les établissements,
autonomes, portent au premier chef la responsabilité », soulignent les
rapporteurs dans une fiche de présentation de la mission.

Ils ont constaté que les ARH ne disposent « ni de référentiels communs avec les établissements pour le suivi de la performance, ni d’outils nationaux d’aide à la décision, ni d’analyse structurée des causes des différences observées sur les coûts entre les établissements de l’échelle nationale de coûts (ENC) ou sur les durées moyennes de séjour (DMS) dans l’ensemble des établissements ».

L’Igas et l’IGF recommandent d’imposer la « généralisation de la mesure de la performance, en mettant à la disposition des ARH des outils de pilotage et en développant l’analyse de la performance aux niveaux national et régional ».

A cet effet, elles proposent de développer les analyses médico-économiques et financières, d’imposer la comptabilité analytique dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), de développer les analyses de qualité et des tableaux de bord pour suivre la performance régionale.

Pour donner plus de poids aux ARH, la mission préconise de renforcer le
contenu de l’outil contractuel « en s’inspirant des modèles développés par
certaines ARH dynamiques afin que les CPOM comprennent des objectifs
opposables sur le niveau de performance attendu des établissements ».

Dans le cadre des contrats de bon usage du médicament, elle demande que la Dhos encourage l’évaluation systématique des contrats à partir d’une grille régionale (« scoring ») et « décide de la mise en oeuvre effective de la modulation du remboursement des molécules onéreuses » prévue par le décret du 24 août 2005 mais « non appliquée en 2006 malgré les initiatives de certaines ARH ».

Elle suggère de développer une politique régionale sur le retour à
l’équilibre financier des établissements.

Afin d’améliorer l’utilisation des leviers financiers et budgétaires des
ARH, le rapport souligne la nécessité de renforcer les crédits d’aide à la
contractualisation (AC) et de permettre plus de fongibilité avec les
enveloppes des plans de santé publique. Une part de ces crédits devrait
servir à financer des audits organisationnels menés dans les établissements par des consultants externes à partir des méthodes de la mission d’expertise et d’audits hospitaliers (Meah), souligne le rapport.

L’Igas et l’IGF recommandent aussi à la Dhos d’engager une démarche
d’évaluation des missions d’intérêt général (MIG) pour identifier les moyens réellement engagés, définir des indicateurs de performance pertinents et évaluer les résultats obtenus.

Elles suggèrent enfin de développer les outils d’analyse des états
prévisionnels des recettes et des dépenses (EPRD) et de soutenir les ARH souhaitant aller jusqu’à l’administration provisoire dans les situations les plus dégradées.

IMPLIQUER LES ARH DANS LES TRAVAUX DE LA MEAH ET DE COMPAQH

Les deux inspections mettent par ailleurs l’accent sur le fait que les
agences ne conçoivent pas leur mission par rapport à l’amélioration de la
performance hospitalière, qu’elles sont limitées dans leurs moyens d’action sur les établissements et que la politique de la Dhos dans ce domaine n’est pas perçue comme une priorité.

La mission propose de recentrer la mission des ARH sur la performance
hospitalière grâce aux contrats d’objectifs avec la Dhos et les lettres de
mission aux directeurs d’ARH ainsi que par une meilleure association de la Direction de la sécurité sociale (DSS) à leur pilotage. Elle juge nécessaire d’expliciter et de systématiser les objectifs nationaux sur la performance, « assez globaux et généraux ».

Elle souhaite que les ARH soient impliquées dans la définition des chantiers pilotes et dans la généralisation des travaux de la Meah, notamment par l’identification des candidats prioritaires.

La mission recommande le développement des audits internes à l’ARH (à partir de l’outil diagnostic flash complété le cas échéant d’un audit conduit par des équipes mixtes ARH-Trésor public), des opérations menées par des auditeurs externes s’appuyant sur les méthodologies de la Meah et des missions de conseillers généraux des établissements de santé.

« Ces audits pourraient, à terme et en fonction des résultats de
l’expérimentation, s’appuyer sur la démarche de prestation d’audit global
d’établissement, chantier en cours de définition par la Meah », précise le
rapport. Ce projet sera expérimenté par huit ARH volontaires qui mèneront auprès des établissements une mesure systématisée d’indicateurs organisationnels.

Enfin, la mission recommande de mutualiser les expériences entre régions, de systématiser les groupes de travail référents et d’améliorer le fonctionnement du réseau d’ARH par des mises à disposition des agents des directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) et en renforçant la collaboration avec le Trésor public.

Globalement, l’Igas et l’IGF espèrent que ces mesures permettront de
renforcer le pilotage des ARH et d’améliorer la diffusion des bonnes
pratiques ainsi que l’utilisation des systèmes d’information notamment en développant le projet Compaqh (Coordination pour la mesure de la performance et l’amélioration de la qualité hospitalière).

Dans une lettre de la Dhos sur le rapport provisoire d’audit, la directrice
Annie Podeur regrette que « le rapport ne donne pas les recommandations opérationnelles attendues ». Dans sa réponse, la mission souligne toutes les pistes opérationnelles avancées et déplore que la Dhos « ne partage pas l’idée qu’il est nécessaire d’affirmer sa propre fonction de pilotage des ARH et des établissements » et « conteste donc en partie les orientations du rapport, qui rejoignent sur ce point celles du précédent rapport IGF-Igas sur le pilotage des dépenses hospitalières » (cf dépêche APM CBILC003).

Rapport sur les ARH et le pilotage des dépenses hospitalières, Igas/IGF, 94 p. et 193 p. d’annexes